Pregunta de la revisión
Se examinaron los efectos de diversas vías de administración de glucosa como tratamiento de primera línea en pacientes con hipoglucemia presunta o sintomática.
Antecedentes
La hipoglucemia, que implica tener bajos niveles de azúcar en sangre, es una afección frecuente en pacientes con diabetes pero también puede presentarse en otras personas como resultado de un desajuste en la regulación del azúcar en sangre. Entre los síntomas de la hipoglucemia leve o moderada, se incluyen temblor, mareos, sudor o nerviosismo. Por lo general, los primeros auxilios para esta afección los realiza el mismo paciente pero a menudo los realizan familiares o amigos, y se demostró una mejor resolución de los síntomas con los comprimidos de glucosa en comparación con el azúcar contenido en alimentos, como jugos, caramelos o frutas desecadas. La glucosa puede administrarse por vía oral (ingesta), también por dentro de la mejilla sobre la mucosa bucal (administración bucal), debajo de la lengua (administración sublingual) o por vía rectal. La glucosa se ingiere más efectivamente por vía oral en comparación con las otras tres vías.
Características de los estudios
Se identificaron cuatro estudios. Un estudio aleatorio (ensayos clínicos en que los individuos se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) comparó la administración de glucosa sublingual, en forma de comprimidos de glucosa, con la administración oral en 42 niños hipoglucémicos de entre uno y 15 años de edad. Dos estudios no aleatorios compararon la administración de glucosa bucal con la administración oral en 23 adultos sanos voluntarios en ayunas. Un estudio aleatorio comparó el gel de dextrosa con la administración de glucosa oral en 18 pacientes con diabetes tipo 1 e hipoglucemia.
Resultados clave
La administración de azúcar por debajo de la lengua (sublingual) dio lugar a un mayor ascenso de la glucemia que por vía oral después de 20 minutos, aunque este ascenso se registró en un contexto específico, que incluyó niños con hipoglucemia y síntomas de paludismo o infección de las vías respiratorias concomitantes. Por otro lado, la administración de glucosa por la mucosa bucal dio lugar a una concentración de glucosa en plasma inferior que por vía oral. Para el gel de dextrosa (cuando la administración de glucosa se realiza mediante una combinación de ingesta oral y por mucosa bucal), no se encontró ningún beneficio claro en comparación con la administración de glucosa oral (comprimidos de glucosa o soluciones de glucosa). La mayoría de los estudios no informaron sobre el tiempo hasta la resolución de los síntomas, la resolución de la hipoglucemia según los niveles de glucosa en sangre por encima de un cierto umbral, el tiempo hasta la resolución de la hipoglucemia, los eventos adversos o el retraso del tratamiento.
Certeza de la evidencia
La evidencia es de certeza muy baja debido a las limitaciones en el diseño del estudio, al escaso número de estudios y de participantes en los estudios y, además, a que la mitad de los estudios se realizaron con voluntarios sanos en lugar de incluir a pacientes con hipoglucemia.
Cuando se realizaron los primeros auxilios a los individuos con hipoglucemia, los resultados de la administración de glucosa oral demostraron mayores concentraciones de glucosa después de 20 minutos en comparación con la administración bucal. No se pudo demostrar ninguna diferencia en la concentración de glucosa en plasma cuando se administró un gel de dextrosa, definido como “una combinación de la vía oral y la mucosa bucal”, en comparación con la administración oral de un comprimido de glucosa o solución de glucosa. En la población específica de niños con paludismo y enfermedad respiratoria concomitantes, la administración de azúcar sublingual resultó en una concentración de glucosa en sangre mayor después de 20 minutos en comparación con los resultados de la administración oral. Estos resultados se deben interpretar con precaución debido a que la confianza sobre el conjunto de la evidencia es muy baja por el número reducido de participantes y de estudios así como también por las deficiencias metodológicas de los estudios incluidos.
La hipoglucemia aparece con frecuencia en pacientes con diabetes pero también puede ser resultado de un desajuste en la homeostasis de la glucosa, en ausencia de diabetes. No se conoce cuál es la mejor vía enteral para la administración de glucosa para la hipoglucemia en una situación de primeros auxilios.
Evaluar los efectos de la administración de glucosa en los primeros auxilios por cualquier tipo de vía para el uso por quienes brindan los primeros auxilios (bucal, sublingual, oral, rectal) en la hipoglucemia sintomática.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, así como en la literatura gris (registros identificados en el WHO ICTRP Search Portal, ClinicalTrials.gov y en el EU Clinical Trials Register) hasta julio 2018. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos recuperados mediante las búsquedas anteriores.
Se incluyeron estudios de adultos y niños con hipoglucemia documentada o presunta así como voluntarios sanos, en que la glucosa fue administrada por cualquier vía enteral apropiada para el uso por quienes realizan los primeros auxilios.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y evaluaron la certeza general de la evidencia mediante los criterios GRADE. Se utilizó la herramienta Cochrane de “Riesgo de sesgo” para evaluar el riesgo de sesgo en los ensayos controlados aleatorios (ECA) y la herramienta de “Riesgo de sesgo en los estudios no aleatorios de intervenciones” (ROBINAS-I), además de las recomendaciones del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones sobre los estudios cruzados (cross-over), para los no ensayos controlados no aleatorios. Se informaron los resultados continuos como diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% y los resultados dicotómicos como cocientes de riesgos (CR) con IC del 95%. Todos los datos sobre las concentraciones de glucosa se convirtieron en mg/dl. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener datos faltantes.
De 6394 referencias, se incluyeron cuatro estudios que evaluaron a 77 participantes; dos fueron ECA de niños y adultos con hipoglucemia y dos ensayos controlados no aleatorios con voluntarios sanos, respectivamente. Los estudios incluyeron tres vías de administración de glucosa diferentes (sublingual, bucal y una combinación de administración oral y bucal). Todos los estudios presentaron un riesgo de sesgo alto en uno o más dominios de “riesgo de sesgo”.
La administración de glucosa por vía sublingual, en forma de azúcar de mesa debajo la lengua, dio lugar a una concentración sanguínea de glucosa mayor después de 20 minutos en comparación con la vía oral en un contexto muy específico de niños con hipoglucemia y síntomas de paludismo o infección de las vías respiratorias concomitantes (DM 17 mg/dl, IC del 95%: 4,4 a 29,6; P = 0,008; un estudio; 42 participantes; evidencia de muy baja calidad). La resolución de la hipoglucemia a los 80 minutos podría favorecer la administración sublingual (CR 2,10; IC del 95%: 1,24 a 3,54; P = 0,006; un estudio; 42 participantes; evidencia de certeza muy baja), aunque no se pudo comprobar ninguna diferencia considerable a los 20 minutos (CR 1,26; IC del 95%: 0,91 a 1,74; P = 0,16; un estudio; 42 participantes; evidencia de certeza muy baja). Se encontró una disminución en el tiempo hasta la resolución de la hipoglucemia a favor de la administración sublingual (DM: -51,5 min, IC del 95%: -58 a -45; P < 0,001; un estudio; 42 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se informaron eventos adversos en los grupos. No se dispuso de datos sobre la resolución de los síntomas, el tiempo hasta la resolución de los síntomas ni sobre el retraso del tratamiento.
En un estudio, la administración de glucosa por vía bucal dio lugar a una concentración de glucosa en plasma inferior después de 20 minutos en comparación con la administración oral (DM: -14,4 mg/dl, IC del 95%: -17,5 a -11,4 para un coeficiente imputado de correlación en los mismos participantes de 0,9; P < 0,001; un ensayo; 16 participantes; evidencia de muy baja calidad). En otro estudio, hubo menos participantes con mayor glucemia a los 20 minutos, que favorece la glucosa oral (CR 0,07; IC del 95%: 0,00 a 0,98; P = 0,05; un estudio; siete participantes; evidencia de certeza muy baja). No se dispuso de datos sobre la resolución de los síntomas y el tiempo hasta la resolución de los síntomas, la resolución de la hipoglucemia y el tiempo hasta la resolución de la hipoglucemia, los eventos adversos ni el retraso del tratamiento.
Para la vía de administración oral y de mucosa bucal combinada (en forma de gel de dextrosa), la DM fue: -15,3 mg/dl, IC del 95%: -33,6 a 3; P = 0,09; un estudio; 18 participantes; evidencia de muy baja calidad. No se identificó ninguna mejoría en la resolución de los síntomas a los 20 minutos o menos después de la administración de glucosa por ninguna de las vías (CR 0,36; IC del 95%: 0,12 a 1,14; P = 0,08; un estudio; 18 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se dispuso de datos sobre el tiempo hasta la resolución de los síntomas, la resolución de la hipoglucemia y el tiempo hasta la resolución de la hipoglucemia, los eventos adversos ni el retraso de tratamiento.
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