Pregunta de la revisión
¿Cuál es la evidencia de los inhibidores de la colinesterasa (medicamentos diseñados para mejorar la memoria y el pensamiento en personas con demencia), cuando se utilizan en personas que presentan demencia vascular?
Antecedentes
La demencia vascular (o el deterioro cognitivo vascular) es un término que se utiliza cuando una persona tiene problemas de memoria y pensamiento causados por una interrupción del suministro de sangre. Existen pocos tratamientos farmacológicos para la demencia vascular.
En esta revisión se evaluaron tres medicamentos de la familia de los inhibidores de la colinesterasa: el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina. Estos medicamentos se utilizan ampliamente en la demencia de Alzheimer, pero también podrían ser útiles en personas con demencia vascular. Las revisiones anteriores de estos inhibidores de la colinesterasa no pudieron establecer conclusiones definitivas en las personas con demencia vascular.
Propósito de esta revisión
Se quería saber si los inhibidores de la colinesterasa benefician a las personas con demencia vascular. Se tenía interés en determinar sus efectos sobre la memoria, el pensamiento y la actividad cotidiano. Se querían conocer los efectos perjudiciales asociados con estos medicamentos.
Como ha pasado algún tiempo desde las revisiones anteriores, se han actualizado con la búsqueda de nuevos estudios. Las tres revisiones anteriores sobre donepezilo, rivastigmina y galantamina se combinaron en una sola revisión.
Qué se hizo
Se buscaron los estudios que describieran los efectos del donepezilo, la rivastigmina y la galantamina en personas con demencia vascular. Se buscó en bases de datos de estudios científicos y se estableció contacto con fabricantes de medicamentos y expertos en demencia vascular. La búsqueda está actualizada hasta el 19 de agosto de 2020.
Para ser incluidos en esta revisión, los estudios debían haber asignado de forma aleatoria a las personas con demencia vascular al tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa o una píldora falsa (placebo) y luego comparado los dos grupos. También se incluyeron los estudios que compararon un inhibidor de la colinesterasa con otro. Se combinaron los resultados de los estudios incluidos para cada medicamento con el objetivo de determinar su eficacia y la probabilidad de que causen efectos secundarios. Se evaluó la calidad de los estudios y la credibilidad de los resultados.
No se encontraron estudios que compararan diferentes inhibidores de la colinesterasa entre sí. Para comprobar si los distintos medicamentos inhibidores de la colinesterasa diferían en sus efectos, se utilizó una técnica llamada metanálisis en red, que puede proporcionar una idea de cómo podrían actuar los medicamentos si se compararan directamente.
Qué se encontró
Se encontraron ocho estudios con un total de 4373 personas con demencia vascular (o deterioro cognitivo vascular). Los estudios analizaron el medicamento donepezilo en dos dosis diferentes (5 mg y 10 mg diarios), entre sí y frente a un placebo. La rivastigmina y la galantamina se analizaron solo contra el placebo. La rivastigmina está disponible como parche cutáneo, pero los estudios sólo examinaron la versión en píldora. Los ocho estudios evaluaron a los participantes cuando empezaron a tomar el medicamento o el placebo y nuevamente a los seis meses. Se utilizaron diferentes pruebas para medir los efectos. Todos los estudios incluyeron pruebas de memoria, pensamiento y efectos secundarios notificados.
Las personas que tomaron donepezilo o galantamina obtuvieron mejores puntuaciones en las pruebas de memoria y pensamiento que las personas que tomaron placebo, pero los efectos beneficiosos fueron modestos y podrían no ser lo suficientemente grandes como para ser evidentes en la vida cotidiana. No hubo evidencia de una diferencia de la rivastigmina, pero la evidencia fue menos segura, y las dosis tomadas por algunos participantes podrían haber sido demasiado bajas para mostrar un efecto. Se encontró evidencia de que, en comparación con el placebo, los efectos secundarios, como las náuseas y la diarrea, fueron más frecuentes en las personas que tomaban donepezilo 10 mg y galantamina, pero probablemente no con el donepezilo 5 mg. No fue posible establecer conclusiones sobre los efectos secundarios de la rivastigmina a partir de los estudios.
No se han realizado ensayos de demencia vascular que comparen las diferentes colinesterasas entre sí. Utilizando la información de los estudios individuales, se realizaron evaluaciones indirectas de cómo se comportarían los medicamentos si se compararan directamente. Los resultados indicaron que el donepezilo 10 mg tenía el mayor efecto sobre la memoria y el pensamiento, pero causaba más efectos secundarios que el donepezilo 5 mg o la galantamina.
Sólo había un pequeño número de estudios para cada medicamento. La certeza de los resultados varió entre los medicamentos y entre los desenlaces, desde una certeza alta hasta una muy baja. Los estudios mostraron sólo un pequeño efecto beneficioso como máximo; sin embargo, en ausencia de otros tratamientos, las personas con demencia podrían considerar el uso de estos medicamentos.
Se encontró evidencia de certeza moderada a alta de que el donepezilo 5 mg, el donepezilo 10 mg y la galantamina tienen un ligero efecto beneficioso sobre la cognición en las personas con DCV, aunque es poco probable que el tamaño del cambio sea clínicamente importante. El donepezilo 10 mg y la galantamina 16 a 24 mg probablemente se asocian con más eventos adversos que el placebo. La evidencia de la rivastigmina fue menos segura.
Los datos indican que el donepezilo 10 mg tiene el mayor efecto sobre la cognición, pero a costa de efectos adversos. El efecto es modesto, pero en ausencia de otros tratamientos, las personas con DCV podrían considerar el uso de estos agentes. Se necesitan estudios de investigación adicionales sobre la rivastigmina, incluido el uso de parches transdérmicos.
El deterioro cognitivo vascular (DCV) describe un amplio espectro de deterioros cognitivos causados por la enfermedad cerebrovascular, que van desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia. Actualmente no hay tratamientos farmacológicos recomendados para mejorar la cognición o la funcionalidad de las personas con DCV. Tres inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina) están autorizados para el tratamiento de la demencia debida a la enfermedad de Alzheimer. Se cree que actúan compensando la reducción de la neurotransmisión colinérgica, que también es una característica del DCV. Mediante comparaciones pareadas con placebo y un metanálisis en red, se buscó determinar si estos fármacos son efectivos en el DCV y si existen diferencias entre ellos en cuanto a la eficacia o los eventos adversos.
(1) Evaluar la eficacia y la seguridad de los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de los adultos con demencia vascular y otros DCV.
(2) Comparar los efectos de los diferentes inhibidores de la colinesterasa sobre la cognición y los eventos adversos, con el uso de un metanálisis en red.
Se realizaron búsquedas el 19 de agosto de 2020 en ALOIS, en el registro del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), en MEDLINE (OvidSP), en Embase (OvidSP), en PsycINFO (OvidSP), en CINAHL (EBSCOhost), en la Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), en LILACS (BIREME), en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados en los que el donepezilo, la galantamina o la rivastigmina se compararon con placebo o en los que los fármacos se compararon entre sí en adultos con demencia vascular u otro tipo de DCV (con la exclusión de la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía [CADASIL]). Se incluyeron todas las dosis y vías de administración de los fármacos.
Dos autores de la revisión identificaron de forma independiente los ensayos elegibles, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y aplicaron el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Los desenlaces principales fueron la cognición, la impresión clínica global, la funcionalidad (realización de las actividades cotidianas) y los eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron los eventos adversos graves, la incidencia del desarrollo de una nueva demencia, las alteraciones del comportamiento, la carga de los cuidadores, el internamiento, la calidad de vida y la muerte. Para los análisis por pares, los datos de los desenlaces se agruparon en puntos temporales similares con el uso de métodos de efectos aleatorios. También se realizó un metanálisis en red con el uso de métodos bayesianos.
En esta revisión se incluyeron ocho ensayos (4373 participantes). Tres ensayos estudiaron el donepezilo 5 mg o 10 mg diarios (n = 2193); tres ensayos estudiaron la rivastigmina a una dosis máxima diaria de 3 a 12 mg (n = 800) y dos ensayos estudiaron la galantamina a una dosis máxima diaria de 16 a 24 mg (n = 1380). Los ensayos incluyeron participantes con demencia vascular posible o probable o con deterioro cognitivo tras un accidente cerebrovascular. La media de edad estaba entre 72,2 y 73,9 años. Todos los ensayos tenían un riesgo de sesgo bajo o poco claro en todos los dominios y la evidencia varió entre un nivel de certeza muy bajo y alto.
En cuanto a la cognición, los resultados mostraron que el donepezilo 5 mg mejora ligeramente la cognición, aunque es poco probable que el tamaño del efecto sea clínicamente importante (diferencia de medias [DM] -0,92 puntos en la Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale [ADAS-Cog] [rango: 0 a 70]; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,44 a -0,40; evidencia de certeza alta). El donepezilo 10 mg (DM -2,21 puntos en la ADAS-Cog; IC del 95%: -3,07 a -1,35; evidencia de certeza moderada) y la galantamina 16 a 24 mg (DM -2,01 puntos en la ADAS-Cog; IC del 95%: -3,18 a -0,85; evidencia de certeza moderada) probablemente también mejoran la cognición, aunque las estimaciones del efecto más grandes aún podrían no ser clínicamente importantes. Con certeza baja, podría haber poco o ningún efecto de la rivastigmina de 3 a 12 mg diarios sobre la cognición (DM 0,03 puntos en la ADAS-Cog; IC del 95%: -3,04 a 3,10; evidencia de certeza baja).
Los eventos adversos informados en los estudios incluyeron náuseas y vómitos, diarrea, mareos, cefalea e hipertensión. Los resultados mostraron que probablemente hubo poca o ninguna diferencia entre donepezilo 5 mg y placebo en el número de eventos adversos (odds ratio [OR] 1,22; IC del 95%: 0,94 a 1,58; evidencia de certeza moderada), pero hubo ligeramente más eventos adversos con donepezilo 10 mg que con placebo (OR 1,95; IC del 95%: 1,20 a 3,15; evidencia de certeza alta). El efecto de la rivastigmina 3 a 12 mg sobre los eventos adversos no estuvo muy claro (OR 3,21; IC del 95%: 0,36 a 28,88; evidencia de certeza muy baja). La galantamina de 16 a 24 mg probablemente se asocia con un ligero aumento de los eventos adversos en comparación con el placebo (OR 1,57; IC del 95%: 1,02 a 2,43; evidencia de certeza moderada).
En el metanálisis en red (MAR) se incluyó la cognición para representar el efecto beneficioso y los eventos adversos para representar el efecto perjudicial. Todos los fármacos se situaron por encima del placebo en cuanto a la cognición y por debajo del placebo en cuanto a los eventos adversos. Se encontró que el donepezilo 10 mg ocupa el primer lugar en términos de efectos beneficiosos, pero el tercero en términos de efectos perjudiciales, cuando se consideran las estimaciones de la red y la calidad de la evidencia. La galantamina ocupó el segundo lugar en cuanto a efectos beneficiosos y perjudiciales. La rivastigmina tuvo la clasificación más baja de los inhibidores de la colinesterasa en las estimaciones de los efectos beneficiosos y perjudiciales del MAR, pero este resultado podría reflejar las dosis posiblemente inadecuadas recibidas por algunos participantes de los ensayos y los pequeños tamaños muestrales de los ensayos.
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