Antecedentes
Los aneurismas intracraneales son inflamaciones anormales de los vasos sanguíneos del cerebro. Pueden estar presentes sin causar síntomas, pero una pequeña proporción acabará provocando una hemorragia, que puede causar la muerte o una discapacidad grave. Los enfoques de tratamiento para los aneurismas intracraneales incluyen el manejo conservador (tratar los factores de riesgo, como la presión arterial), el pinzamiento microquirúrgico (una operación en la que se coloca una pinza sobre el aneurisma) y la espiral endovascular (una operación menor en la que se coloca una espiral dentro del aneurisma para provocar su bloqueo). Cada enfoque conlleva diferentes riesgos y beneficios potenciales, y en la actualidad existe incertidumbre sobre el enfoque ideal.
Pregunta de la revisión
Se analizó la efectividad de realizar un tratamiento conservador en comparación con los tratamientos intervencionistas (pinzamiento microquirúrgico o espiral endovascular) y el pinzamiento microquirúrgico en comparación con la espiral endovascular para las personas con aneurismas intracraneales intactos.
Fecha de búsqueda
La búsqueda está actualizada hasta el 25 de mayo de 2020.
Características de los estudios
En la revisión se incluyeron dos ensayos: un ensayo aleatorizado (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) publicado en 2011 con 80 participantes que evaluó el tratamiento conservador con espiral endovascular, y otro ensayo aleatorizado publicado en 2017 con 136 participantes que evaluó el pinzamiento microquirúrgico en comparación con la espiral endovascular en personas con aneurismas intracraneales intactos.
Resultados clave
La limitada evidencia disponible no mostró diferencias en la enfermedad al año en el caso del tratamiento conservador o del tratamiento intervencionista (espiral endovascular o pinzamiento microquirúrgico) de los aneurismas intracraneales intactos.
Calidad de la evidencia
Se encontró poca evidencia sobre el mejor tratamiento de los aneurismas intracraneales intactos. La calidad general de la evidencia fue muy baja debido al escaso número de participantes y a la falta de datos de los desenlaces. Se necesitan más estudios con un mayor número de participantes.
En la actualidad no hay suficiente evidencia de buena calidad para apoyar el tratamiento conservador ni los tratamientos intervencionistas (clipaje microquirúrgico o espiral endovascular) para los individuos con aneurismas intracraneales intactos. Se necesitan más ensayos aleatorizados para establecer si la cirugía es una mejor opción que el tratamiento conservador y, en caso afirmativo, qué técnica quirúrgica es preferible para qué pacientes. Los estudios futuros deben considerar características importantes como la edad de los participantes, el sexo, el tamaño del aneurisma, la localización del aneurisma (circulación anterior y circulación posterior), el grado de isquemia (accidente cerebrovascular grave) y la duración de las hospitalizaciones.
Los aneurismas intracraneales intactos son lesiones relativamente frecuentes en la población general, con una prevalencia del 3,2%, y se diagnostican con mayor frecuencia a medida que aumenta el uso y la disponibilidad de las técnicas no invasivas de detección por la imagen de los vasos intracraneales. Si no se trata, el aneurisma intracraneal puede ser muy grave. La morbilidad y la mortalidad en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma son considerables: en las personas con hemorragia subaracnoidea, el 12% muere inmediatamente, más del 30% muere en el transcurso de un mes, entre el 25% y el 50% muere en el transcurso de seis meses, y el 30% de los supervivientes sigue siendo dependiente. Sin embargo, la mayoría de los aneurismas intracraneales no sangran, y la mejor técnica de tratamiento sigue siendo objeto de debate.
Evaluar los riesgos y beneficiosos de las intervenciones en personas con aneurismas intracraneales intactos.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL (Biblioteca Cochrane 2020, número 5), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, y en la base de datos Latin American and Caribbean Health Science Information (LILACS). También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS desde su creación hasta el 25 de mayo de 2020. No hubo restricciones de idioma. Se estableció contacto con expertos en la materia para identificar otros estudios y ensayos no publicados.
Ensayos verdaderamente aleatorizados y sin factores de confusión que compararon el tratamiento conservador versus los tratamientos intervencionistas (clipaje microquirúrgico o espiral endovascular) y el clipaje microquirúrgico versus la espiral endovascular para individuos con aneurismas intracraneales intactos.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para inclusión según los criterios mencionados, evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, realizaron la extracción de los datos y aplicaron el método GRADE a la evidencia. Se utilizó una estrategia de análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis).
En la revisión se incluyeron dos ensayos: un ensayo aleatorizado prospectivo con 80 participantes que comparó el tratamiento conservador con la espiral endovascular, y un ensayo controlado aleatorizado con 136 participantes que comparó el clipaje microquirúrgico con la espiral endovascular para los aneurismas intracraneales intactos.
No hubo diferencias en los desenlaces entre los grupos de tratamiento conservador y de espiral endovascular.
Los nuevos déficits neurológicos perioperatorios fueron más frecuentes en los participantes tratados quirúrgicamente 16/65 (24,6%; 15,8% a 36,3%) versus 7/69 (10,1%; 5,0% a 19,5%); odds ratio (OR) 2,87 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,02 a 8,93; p = 0,038). La hospitalización por más de cinco días fue más frecuente en los participantes quirúrgicos 30/65 (46,2%; 34,6% a 58,1%) versus 6/69 (8,7%; 4,0% a 17,7%); OR 8,85 (IC 95%: 3,22 a 28,59; p < 0,001). El seguimiento clínico hasta un año mostró que 1/48 participantes con clipaje versus 1/58 con espirales habían muerto, y 1/48 participantes con clipaje versus 1/58 con espirales habían quedado con discapacidad (escala de Rankin modificada > 2). Toda la evidencia es de calidad muy baja.
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