¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la tuberculosis?
Cada año, se estima que un millón de niños y adolescentes enferman de tuberculosis y alrededor de 226 000 mueren a causa de la enfermedad. La tuberculosis está causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis y afecta sobre todo a los pulmones (tuberculosis pulmonar), aunque puede afectar a otras partes del cuerpo (tuberculosis extrapulmonar). Los signos y síntomas de la tuberculosis pulmonar incluyen tos, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Los signos y síntomas de la tuberculosis extrapulmonar dependen de la localización de la enfermedad. Cuando se detecta a tiempo y se trata eficazmente, la tuberculosis es en gran medida curable.
No reconocer la tuberculosis (falso negativo) a tiempo podría dar lugar a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento, enfermedad grave y la muerte. Un diagnóstico incorrecto de tuberculosis (falso positivo) podría provocar ansiedad, un tratamiento innecesario (que puede conllevar efectos secundarios de la medicación) y la posibilidad de pasar por alto diagnósticos alternativos que justifiquen el tratamiento.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Determinar la precisión de Xpert Ultra en niños con síntomas de tuberculosis para diagnosticar la tuberculosis pulmonar, la meningitis tuberculosa (que afecta a las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal), la tuberculosis de los ganglios linfáticos (una inflamación dolorosa de uno o más ganglios linfáticos, que son estructuras con forma de frijol que ayudan a combatir la infección) y la resistencia a la rifampicina.
¿Qué estudió esta revisión?
Xpert Ultra, una prueba rápida recomendada por la Organización Mundial de la Salud que detecta simultáneamente la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en adultos y niños con síntomas de tuberculosis. La rifampicina es un importante medicamento utilizado para tratar la tuberculosis. Para el diagnóstico de la tuberculosis, se evaluaron los resultados con respecto a dos pruebas de referencia diferentes: el cultivo de tuberculosis (un método utilizado para cultivar bacterias en medios ricos en nutrientes) y una definición compuesta basada en los síntomas, la radiografía de tórax, la microscopía de esputo (examen al microscopio del moco y otras materias expulsadas de los pulmones) y el cultivo. Para la detección de la resistencia a la rifampicina, se evaluaron los resultados con respecto a las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos o el ensayo con sondas en línea (una prueba rápida de laboratorio para la detección de la bacteria de la tuberculosis).
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se incluyeron 14 estudios. Para la tuberculosis pulmonar, se analizaron 335 conjuntos de datos (alrededor de 26 000 participantes). Ningún estudio evaluó la precisión de Xpert Ultra para la meningitis tuberculosa o la tuberculosis ganglionar. Tres estudios evaluaron la precisión de Xpert Ultra para la detección de la resistencia a la rifampicina.
En una población de 1000 niños:
• de los cuales 100 tienen tuberculosis pulmonar en el esputo según los resultados de los cultivos:
- 101 serían positivos a la Xpert Ultra, y de ellos, 26 (26%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 899 serían negativos a la Xpert Ultra, y de ellos, 25 (3%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
• de los cuales 100 tienen tuberculosis pulmonar en el aspirado gástrico (recogida de secreciones pulmonares y orales del estómago) según los resultados del cultivo:
- 97 serían positivos a la Xpert Ultra, y de ellos, 27 (28%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 903 serían negativos a la Xpert Ultra, y de ellos, 30 (3%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
• de los cuales 100 tienen tuberculosis pulmonar en heces según los resultados de los cultivos:
- 74 serían positivos a la Xpert Ultra y de ellos, 18 (24%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 926 serían negativos a la Xpert Ultra, y de ellos, 44 (5%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
• de los cuales 100 tienen tuberculosis pulmonar en el aspirado nasofaríngeo (secreciones de la parte superior de la garganta, detrás de la nariz) según los resultados del cultivo:
- 66 serían positivos a la Xpert Ultra, y de ellos, 22 (33%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 934 serían negativos a la Xpert Ultra, y de ellos, 56 (6%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
Xpert Ultra detectó con precisión la resistencia a la rifampicina, pero hubo pocos estudios y sólo se incluyeron tres niños con resistencia a la rifampicina.
¿Cuánta certeza existe sobre los resultados de esta revisión?
En el caso de la tuberculosis pulmonar existe suficiente confianza porque se incluyeron estudios de diferentes países y se utilizaron dos pruebas de referencia diferentes, aunque ninguna es perfecta. Sin embargo, la base de evidencia todavía es limitada y hubo pocos estudios con pocos niños para uno de los tipos de muestras (aspirado nasofaríngeo).
Para la resistencia a la rifampicina, se identificaron pocos estudios con muy pocos niños con resistencia a la rifampicina, por lo que no se tiene tanta confianza.
¿A qué niños conciernen los resultados de esta revisión?
Niños y adolescentes jóvenes (desde el nacimiento hasta los 14 años) positivos o negativos en pruebas de VIH, con signos o síntomas de tuberculosis pulmonar. Los resultados también se aplican a los niños con neumonía grave o desnutrición y síntomas de tuberculosis. En esta revisión, no se identificaron estudios que evaluaran la precisión de Xpert Ultra para la meningitis tuberculosa ni la tuberculosis de los ganglios linfáticos.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los resultados indicaron que Xpert Ultra en esputo, aspirado gástrico, heces y aspirado nasofaríngeo es un método preciso para detectar la tuberculosis pulmonar y la resistencia a la rifampicina en niños.
Con el uso de Xpert Ultra en esputo, aspirado gástrico, heces y aspirado nasofaríngeo, el riesgo de omitir un diagnóstico de tuberculosis pulmonar (confirmado por cultivo) es bajo, lo que indica que sólo un pequeño número de niños no recibirá tratamiento. El riesgo de diagnosticar erróneamente que un niño tiene tuberculosis pulmonar es ligeramente superior. Esto podría hacer que algunos niños reciban un tratamiento innecesario.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Esta revisión actualiza la anterior e incluye la evidencia publicada hasta el 9 de marzo de 2021.
Se encontró que la sensibilidad de Xpert Ultra varía según el tipo de muestra, siendo el esputo el que presenta la mayor sensibilidad, seguido del aspirado gástrico y las heces. El aspirado nasofaríngeo tuvo la menor sensibilidad. La especificidad de Xpert Ultra fue alta frente a las pruebas de referencia microbiológicas y compuestas. Sin embargo, la base de evidencia sigue siendo limitada, y los resultados podrían ser poco precisos y variar según el lugar del estudio. Aunque se encontró que Xpert Ultra es precisa para la detección de la resistencia a la rifampicina, los resultados se basaron en un número muy pequeño de estudios que incluyeron sólo tres niños con resistencia a la rifampicina. Por lo tanto, los resultados se deben interpretar con precaución. Los resultados de esta revisión apoyan el uso de Xpert Ultra como diagnóstico molecular rápido inicial en niños que están siendo evaluados para la tuberculosis.
Se calcula que cada año un millón de niños y adolescentes enferman de tuberculosis y unos 226 000 de ellos mueren. Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) es una prueba molecular de diagnóstico rápido recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que detecta simultáneamente el complejo Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a la rifampicina. Anteriormente se publicó la Revisión Cochrane "Ensayos Xpert MTB/RIF y Xpert MTB/RIF Ultra para la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en niños". La presente revisión actualiza la evidencia sobre la exactitud diagnóstica de Xpert Ultra en niños con presunta tuberculosis. Partes de esta actualización de la revisión sirvieron de base para las guías actualizadas de la OMS de 2022 sobre el tratamiento de la tuberculosis en niños y adolescentes.
Evaluar la exactitud diagnóstica de Xpert Ultra para detectar: tuberculosis pulmonar, meningitis tuberculosa, tuberculosis de los ganglios linfáticos y resistencia a la rifampicina, en niños con presunta tuberculosis.
Objetivos secundarios
Investigar las posibles fuentes de heterogeneidad en las estimaciones de precisión. Para la detección de la tuberculosis se consideró la edad, la comorbilidad (VIH, neumonía grave y desnutrición grave) y el tipo de muestra como fuentes potenciales.
Resumir la frecuencia de los resultados del rastreo con Xpert Ultra.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y tres registros de ensayos sin restricciones de idioma hasta el 9 de marzo de 2021.
Estudios transversales y de cohortes y ensayos aleatorizados que evaluaron Xpert Ultra en niños menores de 15 años con resultados positivos y negativos a las pruebas de VIH. Se incluyeron estudios en curso que permitieron abordar los objetivos de la revisión. Se incluyeron estudios que evaluaron muestras de esputo, gástricas, fecales o nasofaríngeas (tuberculosis pulmonar), líquido cefalorraquídeo (meningitis tuberculosa) y aspirados con aguja fina o tejido de biopsia quirúrgica (tuberculosis de los ganglios linfáticos). Para la detección de la tuberculosis, las pruebas de referencia fueron microbiológicas (cultivo) o una prueba de referencia compuesta; para las heces, también se incluyó el Xpert Ultra realizado en una muestra respiratoria de rutina. Para detectar la resistencia a la rifampicina, las pruebas de referencia fueron la prueba de susceptibilidad al fármaco o MTBDRplus.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y, mediante QUADAS-2, evaluaron la calidad metodológica evaluando el riesgo de sesgo por separado para cada enfermedad específica y prueba de referencia. Para cada enfermedad específica se utilizó el modelo bivariado para determinar la sensibilidad y la especificidad resumidas con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los análisis se estratificaron según el tipo de prueba de referencia. Se resumió la frecuencia de los resultados del rastreo con Xpert Ultra; el rastreo representa la detección de una cantidad muy baja de ADN de Mycobacterium tuberculosis. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Se identificaron 14 estudios (11 estudios nuevos desde la revisión anterior). Para la detección de la tuberculosis pulmonar se dispuso de 335 conjuntos de datos (25 937 participantes) para el análisis. No se identificaron estudios que evaluaran la precisión de Xpert Ultra para la meningitis tuberculosa o la tuberculosis ganglionar. Tres estudios evaluaron Xpert Ultra para la detección de la resistencia a la rifampicina. Diez estudios (71%) se realizaron en países con una alta carga de tuberculosis según la clasificación de la OMS. En general el riesgo de sesgo fue bajo.
Detección de la tuberculosis pulmonar
Esputo, cinco estudios
La sensibilidad resumen de Xpert Ultra verificada por cultivo fue del 75,3% (IC del 95%: 64,3 a 83,8; 127 participantes; evidencia de certeza alta) y la especificidad fue del 97,1% (IC del 95%: 94,7 a 98,5; 1054 participantes; evidencia de certeza alta).
Aspirado gástrico, siete estudios
La sensibilidad resumen de Xpert Ultra verificada por cultivo fue del 70,4% (IC del 95%: 53,9 a 82,9; 120 participantes; evidencia de certeza moderada) y la especificidad fue del 94,1% (IC del 95%: 84,8 a 97,8; 870 participantes; evidencia de certeza moderada).
Heces, seis estudios
La sensibilidad resumen de Xpert Ultra verificada por cultivo fue del 56,1% (IC del 95%: 39,1 a 71,7; 200 participantes; evidencia de certeza moderada) y la especificidad fue del 98,0% (IC del 95%: 93,3 a 99,4; 1232 participantes; evidencia de certeza alta).
Aspirado nasofaríngeo, cuatro estudios
La sensibilidad resumen de Xpert Ultra verificada por cultivo fue del 43,7% (IC del 95%: 26,7 a 62,2; 46 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la especificidad fue del 97,5% (IC del 95%: 93,6 a 99,0; 489 participantes; evidencia de certeza alta).
La sensibilidad de Xpert Ultra fue menor comparada con una prueba de referencia compuesta que comparada con a una prueba de referencia de cultivo para todos los tipos de muestras, excepto el aspirado nasofaríngeo, mientras que la especificidad fue similar frente a ambas pruebas de referencia.
Interpretación de los resultados
En teoría, en una población de 1000 niños:
• donde 100 tienen tuberculosis pulmonar en esputo (por cultivo):
- 101 serían Xpert Ultra positivos, y de ellos, 26 (26%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 899 serían Xpert Ultra negativos, y de ellos, 25 (3%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
• donde 100 tienen tuberculosis pulmonar en el aspirado gástrico (por cultivo):
- 123 serían Xpert Ultra positivos, y de ellos, 53 (43%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 877 serían Xpert Ultra negativos, y de ellos, 30 (3%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
• donde 100 tienen tuberculosis pulmonar en heces (por cultivo):
- 74 serían Xpert Ultra positivos, y de ellos, 18 (24%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 926 serían Xpert Ultra negativos, y de ellos, 44 (5%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
• donde 100 tienen tuberculosis pulmonar en el aspirado nasofaríngeo (por cultivo):
- 66 serían Xpert Ultra positivos, y de ellos, 22 (33%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falso positivo); y
- 934 serían Xpert Ultra negativos, y de ellos, 56 (6%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
Detección de la resistencia a la rifampicina
La sensibilidad de Xpert Ultra fue del 100% (tres estudios, tres participantes; evidencia de certeza muy baja), y el rango de especificidad fue del 97% al 100% (tres estudios, 128 participantes; evidencia de certeza baja).
Resultados del rastreo
Los resultados del rastreo con Xpert Ultra, considerados positivos en los niños según las normas de la OMS, fueron frecuentes. La especificidad de Xpert Ultra siguió siendo alta en los niños, a pesar de la frecuencia de los resultados de rastreo.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.