¿Por qué es importante esta pregunta?
Una fractura de cadera es una rotura en la parte superior del hueso de la pierna. Se incluyeron personas con una rotura justo por debajo de la cavidad de la articulación. Este tipo de fracturas de cadera son comunes en los adultos mayores cuyos huesos pueden ser frágiles debido a una enfermedad llamada osteoporosis. Se suelen producir tras una caída desde una posición de pie o sentada. La fractura de cadera se puede tratar de diferentes maneras y no se sabe si algunos tratamientos son mejores que otros.
¿Cuáles son los tratamientos?
- Sustituir la cadera rota por una artificial. Esto se puede hacer mediante una hemiartroplastia (HA), que sustituye sólo la parte esférica de la articulación, y puede ser unipolar (una sola articulación artificial) o bipolar, que tiene una articulación adicional dentro de la HA. Una artroplastia total de cadera (ATC) sustituye toda la articulación de la cadera, incluida la cavidad, y suele tener una sola articulación artificial entre la parte esférica y la cavidad (articulación única) o a veces dos (movilidad dual). Todos los tipos de articulaciones artificiales se pueden fijar en su lugar con o sin cemento óseo.
- Uso de implantes metálicos para fijar las partes rotas del hueso. Se pueden insertar clavos o tornillos a través de las dos partes del hueso roto, o el cirujano puede utilizar una "placa de ángulo fijo" que se asienta en el borde exterior del hueso roto y se fija al hueso con tornillos o clavos.
- Tratamiento no quirúrgico, que suele requerir un periodo de reposo en cama mientras se mantiene la pierna en posición mediante tracción con pesas.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan uno o más de estos tratamientos. Se querían averiguar los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos tratamientos. Los resultados de los estudios se combinaron y se creó una "red" (que se utiliza cuando los investigadores realizan un "metanálisis en red" sobre los resultados de los estudios) para ver si era posible determinar si algunos tratamientos eran mejores que otros.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 119 estudios, con 17 653 participantes con 17 669 fracturas. La media de edad de los participantes en el estudio varió entre los 60 y los 87 años; el 73% eran mujeres, lo que es habitual en las personas que presentan este tipo de fractura de cadera. En esta "red" se incluyeron 75 de estos estudios.
Se encontró que un diseño moderno de HA unipolar fijado con cemento óseo, o algunos de los implantes metálicos (placas de ángulo fijo y clavos), parecen tener la mayor posibilidad de reducir el número de muertes en el transcurso de los 12 meses de la lesión. En comparación con las personas que se sometieron a estos tratamientos, murieron más personas que fueron tratadas con un diseño bipolar moderno no cementado de HA o con una ATC (articulación única).
No se encontraron tantos estudios para incluir en la "red" para la calidad de vida relacionada con la salud, y ninguno de los tratamientos supuso una mejoría significativa de la calidad de vida de las personas.
También se comprobó que las personas tratadas con cualquiera de las prótesis de cadera tenían menos probabilidades de necesitar ser operadas de nuevo de la cadera rota que las personas tratadas con implantes metálicos o tratadas de forma no quirúrgica. Entre todos los diseños de prótesis de cadera, hubo menos personas que necesitaron ser operadas de nuevo después del tratamiento con un diseño unipolar moderno cementado de HA, pero no hubo una gran diferencia en los resultados de estos tratamientos de prótesis de cadera.
Así que, en general, las prótesis de cadera modernas cementadas tienden a producir mejores desenlaces y podrían ser un enfoque más exitoso que intentar fijar el hueso roto. Es posible que la ATC (de articulación única) haya aumentado el riesgo de muerte en comparación con la HA cementada, sin que ello suponga una diferencia importante en la calidad de vida, pero no hay seguridad con respecto a este resultado. Este tipo de ATC podría ser un tratamiento apropiado para algunas personas con estas fracturas, pero no se ha estudiado en esta revisión.
¿Hay confianza en lo que se encontró?
Los verdaderos efectos de estos tratamientos podrían ser muy diferentes a los que se encontraron en esta revisión. Muchos de los estudios de esta revisión se publicaron antes de que se mejoraran las normas generales de publicación de los estudios de investigación, por lo que no es posible tener la certeza de que estos estudios estén bien realizados. A veces, los tipos de fracturas eran diferentes (sobre todo entre los participantes tratados con implantes metálicos y los tratados con prótesis de cadera), y esto podría haber afectado los resultados en la "red". También se encontró que los resultados incluían riesgos de posibles efectos beneficiosos y perjudiciales, y esto se debe a menudo a que no hay suficientes participantes en el estudio para encontrar un resultado preciso.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
La búsqueda se realizó en julio de 2020.
Hubo una considerable variabilidad en la clasificación de cada tratamiento, de modo que no hubo un tratamiento que destacara, o un subgrupo de tratamientos que destacaran, superiores. Sin embargo, las artroplastias modernas cementadas tienden a dar mejores desenlaces que los tratamientos alternativos y podrían ser un abordaje más exitoso que la fijación interna. No hay evidencia de una diferencia entre la ATC (articulación única) y la HA unipolar moderna cementada en los desenlaces medidos en esta revisión. La ATC podría ser un tratamiento adecuado para un subgrupo de personas con fractura intracapsular, pero no se ha explorado en más detalle.
Las fracturas de cadera son un importante problema sanitario que supone un reto y una carga para las personas y los sistemas sanitarios. El número de fracturas de cadera en el mundo está en aumento. La mayoría de las fracturas intracapsulares de cadera se tratan de forma quirúrgica.
Evaluar los efectos relativos (efectos beneficiosos y perjudiciales) de todos los tratamientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de las fracturas intracapsulares de cadera en adultos mayores, mediante un metanálisis en red de ensayos aleatorizados, y generar una jerarquía de intervenciones según sus desenlaces.
En julio de 2020 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science y otras cinco bases de datos. También se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos clínicos, resúmenes de congresos, listas de referencias de artículos identificados y se realizaron búsquedas de citas retrospectivas.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon diferentes tratamientos para las fracturas de cadera intracapsulares por fragilidad en adultos mayores. Se incluyeron las artroplastias totales de cadera (ATC), las hemiartroplastias (HA), la fijación interna y los tratamientos no quirúrgicos. Se excluyeron los estudios de personas con fractura de cadera con patologías específicas a excepción de la osteoporosis o resultantes de traumatismos de alto impacto.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para inclusión. Un autor de la revisión completó la extracción de los datos, que fue verificada por un segundo autor de la revisión. Se recopilaron datos de tres desenlaces en diferentes puntos temporales: mortalidad y calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), ambas notificadas a los cuatro meses, a los 12 meses y a los 24 meses de la cirugía, y retorno no planificado al quirófano (al final del seguimiento del estudio).
Se realizó un metanálisis en red (MAR) con el software Stata, utilizando métodos frecuentistas, y las diferencias entre los tratamientos se calcularon mediante las razones de riesgos (RR) y las diferencias de medias estandarizadas (DME) y sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. También se realizaron comparaciones directas utilizando los mismos códigos.
En la revisión se incluyeron 119 estudios (102 ECA y 17 ensayos controlados cuasialeatorizados) con 17 653 participantes con 17 669 fracturas intracapsulares de cadera; el 83% de las fracturas fueron desplazadas. La media de edad de los participantes varió entre los 60 y los 87 años y el 73% fueron mujeres.
Tras debatirlo con expertos clínicos, se seleccionaron 12 nodos que representaban el mejor equilibrio entre la verosimilitud clínica y la eficiencia de las redes: HA unipolar moderna cementada, placa de ángulo fijo dinámica, HA bipolar de primera generación no cementada, HA bipolar moderna no cementada, HA bipolar moderna no cementada, HA unipolar no cementada de primera generación, HA unipolar moderna no cementada, ATC con articulación única, ATC de doble movilidad, clavos, tornillos y tratamiento no quirúrgico. Setenta y cinco estudios (con 11 855 participantes) con datos para al menos dos de estos tratamientos contribuyeron al MAR.
La HA unipolar moderna cementada se consideró el tratamiento de referencia con el que se compararon otros tratamientos. Se trata de un tratamiento habitual en las redes, lo que proporciona una comparación clínicamente adecuada. Con el objetivo de ofrecer un resumen conciso de los resultados, sólo se informaron las estimaciones de la red cuando hubo evidencia de diferencia entre los tratamientos.
La certeza de la evidencia se redujo por los riesgos de sesgo altos y muy altos y cuando las estimaciones incluían una posible transitividad, en particular en la fijación interna que incluyó más fracturas no desplazadas. También se disminuyó la certeza por incoherencia, o inconsistencia en las estimaciones indirectas, aunque esto afectó a pocas estimaciones. La mayoría de las estimaciones incluían la posibilidad de efectos beneficiosos y perjudiciales, y se disminuyó la certeza de la evidencia de estos tratamientos por su imprecisión.
Se encontró que la HA unipolar moderna cementada, la placa de ángulo fijo dinámica y los clavos parecieron tener la mayor probabilidad de reducir la mortalidad a los 12 meses. En general, el 23,5% de los participantes que recibieron el tratamiento de referencia habían muerto a los 12 meses de la cirugía. La HA bipolar moderna no cementada tuvo una mayor mortalidad que el tratamiento de referencia (RR 1,37; IC del 95%: 1,02 a 1,85; derivada sólo de evidencia indirecta; evidencia de certeza baja), y la ATC con articulación única también tuvo una mayor mortalidad (estimación de la red RR 1,62; IC del 95%: 1,13 a 2,32; derivada de evidencia directa de dos estudios con 225 participantes, y evidencia indirecta; evidencia de certeza muy baja). En el resto de los tratamientos, la certeza de la evidencia varió de baja a muy baja, y no hubo evidencia de diferencias en la mortalidad a los 12 meses.
Se observó que la ATC (articulación única), la HA bipolar moderna cementada y la HA bipolar moderna no cementada parecían tener la mayor probabilidad de mejorar la CdVRS a los 12 meses. Esta red fue comparativamente escasa en comparación con otros desenlaces y la certeza de la evidencia de las diferencias entre los tratamientos fue muy baja. No hubo evidencia de diferencias en la CdVRS a los 12 meses, aunque las estimaciones fueron poco precisas.
Se encontró que los tratamientos de artroplastia parecían tener una mayor probabilidad de reducir el retorno no planificado al quirófano que la fijación interna y el tratamiento no quirúrgico. Se calculó que el 4,3% de los participantes que recibieron el tratamiento de referencia volvieron al quirófano durante el seguimiento del estudio. En comparación con este tratamiento, se encontró evidencia de certeza baja de que más participantes fueron reintervenidos si habían sido tratados con una placa de ángulo fijo dinámica (estimación de la red RR 4,63; IC del 95%: 2,94 a 7,30; a partir de evidencia directa de un estudio con 190 participantes, y evidencia indirecta). Se encontró evidencia de certeza muy baja de que más participantes fueron reintervenidos cuando fueron tratados con clavos (RR 4,16; IC del 95%: 2,53 a 6,84; sólo a partir de evidencia indirecta), tornillos (estimación de la red RR 5,04; IC del 95%: 3,25 a 7,82; a partir de evidencia directa de dos estudios con 278 participantes, y evidencia indirecta) y tratamiento no quirúrgico (RR 5,41; IC del 95%: 1,80 a 16,26; sólo a partir de evidencia indirecta). Hubo evidencia de certeza muy baja de una tendencia a un mayor riesgo de reintervención no prevista en todos los tratamientos de artroplastia, y en particular para la ATC, en comparación con la HA unipolar moderna cementada, con escasa evidencia que indicara que el tamaño de esta diferencia varió fuertemente entre los tratamientos de artroplastia.
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