Pregunta de la revisión
¿Las células de la médula ósea son seguras y eficaces como tratamiento de la miocardiopatía dilatada (MCD) no isquémica?
Antecedentes
La MCD es un trastorno del músculo cardíaco con dilatación del corazón (el músculo cardíaco se estira) y deterioro de la contracción, sin que exista hipertensión, válvulas cardíacas dañadas o enfermas, o enfermedad cardíaca presente al nacer o relacionada con un infarto de miocardio (ataque al corazón). La norma actual de tratamiento se basa en medicamentos y dispositivos cardíacos. Sin embargo, la MCD es una de las principales causas de trasplante de corazón en adultos.
Las células madre son células especiales producidas en la médula ósea que son capaces de convertirse en muchos tipos de células diferentes. La administración de células madre directamente en el músculo cardíaco se ha propuesto como tratamiento alternativo para reducir o detener el deterioro de la función cardíaca en personas con MCD.
Características de los estudios
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA; estudios clínicos en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararon la infusión de células madre derivadas de la médula ósea en el músculo cardíaco con el tratamiento de atención habitual (control) en personas diagnosticadas con MCD. Se buscaron ensayos en múltiples bases de datos hasta el 10 de noviembre de 2020.
Se incluyeron 13 ECA con 762 participantes (452 que recibieron tratamiento con células madre y 310 controles). Los ensayos incluyeron a personas con síntomas graves de MCD isquémica (después de un ataque al corazón) y no isquémica. Solo se seleccionaron los datos de MCD no isquémica.
Los estudios incluyeron una media de 60 personas de entre 45 y 58,5 años de edad y entre un 50% y un 89% de hombres en cada ensayo. Después del tratamiento, los participantes fueron evaluados entre seis meses y cinco años, y la mayoría al año. Un estudio declaró financiación privada, mientras que otros siete tuvieron financiación pública o gubernamental, dos tuvieron financiación sin ánimo de lucro y cuatro no proporcionaron esta información.
Resultados clave
TCM versus control: evidencia de calidad muy baja refleja la incertidumbre respecto a la mortalidad, las complicaciones del procedimiento, la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio. Evidencia de calidad baja indica que el TCM podría mejorar levemente el deterioro de la función cardíaca y podría no aumentar el riesgo de latidos cardíacos anormales en las personas con MCD. Ningún estudio comunicó otros desenlaces relevantes como los episodios adversos cardíacos graves.
TCM más citocinas versus control: evidencia de calidad muy baja refleja la incertidumbre respecto a la mortalidad. Evidencia de calidad baja indica que el TCM más citocinas podría no mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, pero podría mejorar la capacidad de ejercicio así como algunas medidas fisiológicas relacionadas con la función cardíaca (aunque no está claro hasta qué punto estos últimos desenlaces se asocian con beneficios clínicos relevantes para los pacientes). Por lo tanto, los resultados se deben interpretar con precaución. Evidencia de calidad muy baja refleja la incertidumbre respecto a las complicaciones del procedimiento. Ningún estudio comunicó los episodios adversos cardíacos graves ni los latidos cardíacos anormales.
Debido al limitado número de estudios, no fue posible realizar análisis para identificar qué características específicas del TCM y características clínicas de los pacientes se asocian con mejores resultados. Por lo tanto, se necesitan más estudios de investigación para establecer la función del TCM en el tratamiento de la MCD y los tratamientos más eficaces.
Calidad de la evidencia
La evidencia de esta revisión es de calidad baja a muy baja debido al escaso número de episodios, a que los resultados no son similares entre los estudios, al riesgo de sesgo y a problemas con el diseño de los estudios. Además, las limitaciones en la información proporcionada por la mayoría de los estudios dificultaron la obtención y el uso de la información para establecer conclusiones más claras.
No se sabe si el TCM en personas con MCD reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas y las complicaciones del procedimiento, mejora la CdVRS ni el estado funcional (capacidad de ejercicio). El TCM podría mejorar la clase funcional (NYHA), en comparación con la atención habitual (sin células).
Del mismo modo, cuando se compara con el G-CSF, tampoco se sabe con certeza si el TCM en personas con MCD reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas, aunque algunos estudios dentro de esta comparación observaron un efecto favorable que se debe interpretar con precaución. El TCM podría no mejorar la CdVRS, pero podría mejorar en cierta medida el estado funcional (capacidad de ejercicio). Evidencia de calidad muy baja refleja la incertidumbre respecto a las complicaciones del procedimiento. Estos efectos beneficiosos indicados de la TCM, aunque inciertos debido a la muy baja certeza de la evidencia, se acompañan de efectos favorables en algunas medidas fisiológicas de la función cardíaca.
En la actualidad, no está claro cuál es el modo de administración más eficaz del TCM ni la población que más se podría beneficiar. Por lo tanto, parece razonable que el uso del TCM en personas con MCD se limite a ámbitos de investigación clínica. Es probable que los resultados de los estudios en curso modifiquen estas conclusiones.
El tratamiento con células madre (TCM) se ha propuesto como un tratamiento alternativo para la miocardiopatía dilatada (MCD), aunque su efectividad todavía es discutible.
Evaluar la efectividad y la seguridad del TCM en adultos con MCD no isquémica.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL en La Biblioteca Cochrane, MEDLINE y Embase para obtener ensayos relevantes en noviembre de 2020. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos clínicos en mayo de 2020.
Los estudios elegibles fueron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon células madre/progenitoras con ninguna célula en adultos con MCD no isquémica. Se incluyeron cointervenciones como la administración de agentes movilizadores de células madre. Los estudios se clasificaron y analizaron en tres categorías según la intervención de comparación, que consistió en ninguna intervención/placebo, movilización de células con citocinas o un modo diferente de TCM.
Las dos primeras comparaciones (ninguna célula en el grupo control) sirvieron para evaluar la eficacia del TCM, mientras que la tercera (modo diferente de TCM) sirvió para complementar la revisión con información sobre la seguridad y otros datos de su posible utilidad para una mejor comprensión de los efectos del TCM.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron todas las referencias para su elegibilidad, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se realizó una evaluación cuantitativa de los datos mediante metanálisis de efectos aleatorios. La heterogeneidad se evaluó con la estadística I². No fue posible explorar los posibles modificadores del efecto a través de análisis de subgrupos, ya que se consideraron poco informativos debido al escaso número de ensayos disponibles. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. Se crearon tablas de resumen de los hallazgos mediante GRADEpro GDT. El resumen de los hallazgos se centró en la mortalidad por todas las causas, la seguridad, la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), el estado funcional y los eventos adversos cardiovasculares graves.
Se incluyeron 13 ECA con 762 participantes (452 con tratamiento con células y 310 controles). Solo un estudio tuvo bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. Las publicaciones tuvieron muchas deficiencias que no permitieron una evaluación precisa del riesgo de sesgo en muchos dominios. Debido a la naturaleza de la intervención, la principal fuente de sesgo potencial fue la falta de cegamiento de los participantes (sesgo de realización). Con frecuencia, el formato de los datos continuos disponibles no fue el ideal para su uso en el metanálisis, lo que obligó a buscar estrategias para transformar los datos en un formato utilizable.
No se sabe con certeza si el TCM reduce la mortalidad por todas las causas en las personas con MCD en comparación con ninguna intervención/placebo (seguimiento medio de 12 meses) (razón de riesgos [RR] 0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 1,31; I² = 0%; estudios = 7, participantes = 361; evidencia de certeza muy baja). No se sabe con certeza si el TCM aumenta el riesgo de complicaciones del procedimiento asociadas con la inyección de células en personas con MCD (los datos no se pudieron agrupar; estudios = 7; participantes = 361; evidencia de certeza muy baja). No se sabe con certeza si el TCM mejora la CdVRS (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,62; IC del 95%: 0,01 a 1,23; I² = 72%; estudios = 5, participantes = 272; evidencia de certeza muy baja) y la capacidad funcional (prueba de marcha de 6 minutos) (diferencia de medias [DM] 70,12 m; IC del 95%: -5,28 a 145,51; I² = 87%; estudios = 5, participantes = 230; evidencia de certeza muy baja). El TCM podría dar lugar a una ligera mejoría de la clase funcional (New York Heart Association) (los datos no se pudieron agrupar; estudios = 6, participantes = 398; evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los eventos adversos cardiovasculares graves, tal como se definen en el protocolo. El TCM podría no aumentar el riesgo de arritmia ventricular (los datos no se pudieron agrupar; estudios = 8, participantes = 504; evidencia de certeza baja).
Al comparar el TCM con la movilización de células con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), no hay certeza de que el TCM reduzca la mortalidad por todas las causas (RR 0,46; IC del 95%: 0,16 a 1,31; I² = 39%; estudios = 3, participantes = 195; evidencia de certeza muy baja). No se sabe con certeza si el TCM aumenta el riesgo de complicaciones del procedimiento asociadas con la inyección de células (estudios = 1, participantes = 60; evidencia de certeza muy baja). El TCM podría no mejorar la CdVRS (DM 4,61 puntos; IC del 95%: -5,62 a 14,83; estudios = 1, participantes = 22; evidencia de certeza baja). El TCM podría mejorar la capacidad funcional (prueba de marcha de 6 minutos) (DM 140,14 m; IC del 95%: 119,51 a 160,77; I² = 0%; estudios = 2, participantes = 155; evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los eventos adversos cardiovasculares graves definidos en el protocolo, ni de las arritmias ventriculares.
Los desenlaces informados con más frecuencia a través de los estudios se basaron en medidas fisiológicas de la función cardíaca donde hubo algunos efectos beneficiosos que indican efectos beneficiosos potenciales del TCM en personas con MCD no isquémica. Sin embargo, no está claro si estos efectos intermedios se traducen en beneficios clínicos para estos pacientes.
En cuanto a los aspectos específicos relacionados con la modalidad de tratamiento celular y su administración, todavía existen incertidumbres porque no fue posible realizar los análisis de subgrupos como estaba previsto, por lo que es necesario esperar a la publicación de varios estudios que están en curso antes de establecer una conclusión firme.
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