Mensajes clave
• El tratamiento con nabiximols probablemente produce una mejoría de la espasticidad y podría no aumentar los efectos perjudiciales graves en comparación con el placebo
• En comparación con el placebo, los cannabinoides (nabiximols, extracto de Cannabis, cannabinoides sintéticos) probablemente mejoran el bienestar cuando se miden con desenlaces notificados por los pacientes
- Debido a la falta de pruebas firmes, no está claro el efecto beneficioso de estos medicamentos en el tratamiento del dolor neuropático crónico.
¿Cuál es el problema?
Muchas personas con esclerosis múltiple (EM) presentan una espasticidad que también causa dolor y repercute en la capacidad de realizar las actividades cotidianas. La espasticidad es una forma de aumento del tono muscular. Los medicamentos basados en el Cannabis implican el uso del Cannabis, o de sus ingredientes llamados cannabinoides, como tratamientos médicos para aliviar la espasticidad, el dolor crónico y otros síntomas de la EM. Una encuesta internacional reveló que la EM era una de las cinco afecciones médicas para las que más se utilizaba Cannabis. Otra encuesta realizada en el Reino Unido reveló que más de una de cada cinco personas con EM declaró haber consumido Cannabis para tratar de controlar sus síntomas.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si los cannabinoides eran mejores que el placebo en adultos con EM para mejorar:
• la espasticidad;
• el dolor neuropático crónico;
• el bienestar,
También se quería averiguar si los cannabinoides se asocian con:
• interrupción del tratamiento debido a efectos no deseados;
• efectos perjudiciales graves;
• trastornos del sistema nervioso o trastornos psiquiátricos;
• tolerancia al medicamento, definida como un trastorno que se produce cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento de manera que se necesita más del medicamento.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan cannabinoides con placebo en personas adultas con EM. Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología de los estudios y la certeza de la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 25 estudios en los que participaron 3763 personas con EM, de las cuales 2290 recibieron cannabinoides. Quince estudios fueron de muy corta duración o a corto plazo (de dos a 12 semanas), siete fueron de duración intermedia (de 12 a 26 semanas) y dos fueron de larga duración (50 y 156 semanas). Un estudio proporcionó los resultados a los tres días solamente. El estudio más grande se realizó en 657 personas y el más pequeño en 14. La mayoría de los estudios se realizaron en países europeos. Trece estudios evaluaron un espray oral (nabiximols) que contenía dos compuestos derivados de Cannabis. Los otros estudios compararon diferentes cannabinoides con placebo. Las compañías farmacéuticas financiaron 15 de los estudios.
Resultados principales
En comparación con el placebo, los cannabinoides:
• probablemente aumentan el número de personas que notifican una reducción importante de la gravedad percibida de la espasticidad durante un máximo de 14 semanas (evidencia de cinco estudios en 1143 personas);
• podrían aumentar el número de personas que notifican una reducción importante de la gravedad percibida del dolor neuropático crónico, pero la evidencia es muy incierta (evidencia de un estudio en 48 personas).
No se sabe si los cannabinoides reducen la intensidad del dolor neuropático crónico:
• probablemente aumenten el número de personas que perciben que su bienestar ha mejorado "mucho" o "muchísimo" (evidencia de ocho estudios en 1215 personas);
• podrían aumentar ligeramente el número de personas que interrumpen el tratamiento debido a efectos no deseados (evidencia de 21 estudios en 3110 personas);
• podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el número de personas que presentan efectos perjudiciales graves (evidencia de 20 estudios en 3124 personas);
• podrían aumentar los trastornos del sistema nervioso (evidencia de siete estudios en 1154 personas) o los trastornos psiquiátricos (evidencia de seis estudios en 1122 personas);
• podrían tener poco o ningún efecto sobre el número de personas que desarrollan tolerancia al medicamento, pero la evidencia es muy incierta (dos estudios en 458 personas).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se encontró evidencia de calidad alta.
Existe una confianza moderada en que los cannabinoides funcionan mejor que los no cannabinoides para mejorar la gravedad de la espasticidad y el bienestar en los adultos con EM. Se tiene poca confianza en los resultados de esta revisión sobre el efecto en el dolor neuropático crónico porque la evidencia disponible es limitada.
Existe evidencia limitada para determinar los efectos de los cannabinoides sobre los efectos perjudiciales graves, los trastornos del sistema nervioso o psiquiátricos y la tolerancia al medicamento.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2021.
En comparación con el placebo, el nabiximols probablemente reduce la gravedad de la espasticidad a corto plazo en personas con EM. No está claro el efecto sobre el dolor neurológico crónico ni la calidad de vida relacionada con la salud. Los cannabinoides podrían aumentar ligeramente la interrupción del tratamiento debido a los EA, así como los trastornos del sistema nervioso y psiquiátricos en comparación con el placebo. Tampoco está claro el efecto sobre la tolerancia al fármaco. La certeza general de la evidencia está limitada por la corta duración de los estudios incluidos.
La espasticidad y el dolor neuropático crónico son síntomas comunes y graves en las personas con esclerosis múltiple (EM). Estos síntomas aumentan con la progresión de la enfermedad y provocan un empeoramiento de la discapacidad y un deterioro en la realización de las actividades cotidianas y en la calidad de vida. Los fármacos antiespásticos y los analgésicos tienen un efecto beneficioso limitado o son mal tolerados. Los cannabinoides podrían reducir la espasticidad y el dolor en las personas con EM. La demanda de tratamiento sintomático con cannabinoides es alta. Es necesario conocer a fondo el conjunto actual de evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos fármacos.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los cannabinoides, incluidos los sintéticos, o los cannabinoides de origen vegetal derivados de la planta, para reducir los síntomas de los adultos con EM.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta diciembre de 2021: MEDLINE, Embase, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL], la Biblioteca Cochrane), CINAHL (EBSCO host), LILACS, la Physiotherapy Evidence Database (PEDro), la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, el registro de ensayos clínicos de los National Institutes of Health de EE.UU., el Registro de Ensayos Clínicos de la Unión Europea y el banco de datos de la International Association for Cannabinoid Medicines. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios incluidos y de las revisiones pertinentes.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados (ECA) paralelos o cruzados (cross-over) que evaluaron cualquier cannabinoide (incluyendo los cannabinoides de origen vegetal obtenidos de la planta de Cannabis, las flores de Cannabis, o los cannabinoides sintéticos) independientemente de la dosis, la vía, la frecuencia o la duración del uso en adultos con EM.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Para evaluar el sesgo en los estudios incluidos, se utilizó la herramienta Cochrane Risk of bias 2 para los ECA paralelos y los ensayos cruzados. Con el uso del método GRADE se calificó la certeza de la evidencia para los siguientes desenlaces: reducción del 30% en la Numeric Rating Scale de espasticidad, alivio del dolor del 50% o más en la Numeric Rating Scale de intensidad del dolor, mucha o muchísima mejoría en la Impresión global de cambio del paciente (IGCP), calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), retiros debido a eventos adversos (EA) (tolerabilidad), eventos adversos graves (EAG), trastornos del sistema nervioso, trastornos psiquiátricos, dependencia física.
Se incluyeron 25 ECA con 3763 participantes, de los cuales 2290 recibieron cannabinoides. La edad varió entre los 18 y los 60 años, y entre el 50% y el 88% de los participantes de los estudios eran mujeres. Los estudios incluidos tuvieron una duración de tres a 48 semanas y compararon nabiximols, un aerosol oromucoso con una combinación de tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD) obtenidos de la planta a partes iguales (1:1) (13 estudios), cannabinoides sintéticos que imitan el THC (siete estudios), un extracto oral de THC de Cannabis sativa (dos estudios), la planta de Cannabis inhalada (un estudio) contra placebo. Un estudio comparó el dronabinol, el extracto de THC de Cannabis sativa y el placebo, y otro comparó la planta Cannabis inhalada, el dronabinol y el placebo. Se identificaron ocho ensayos en curso.
Desenlaces fundamentales
• Espasticidad: nabiximols probablemente aumenta el número de personas que comunican una reducción importante de la gravedad percibida de la espasticidad en comparación con el placebo (odds ratio [OR] 2,51; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,56 a 4,04; cinco ECA, 1143 participantes; I2 = 67%; evidencia de certeza moderada). El efecto absoluto fue que 216 personas más (IC del 95%: 99 más a 332 más) de cada 1000 notificaron un efecto beneficioso con los cannabinoides comparado con el placebo.
• Dolor neuropático crónico: sólo se encontró un ensayo pequeño que midió el número de participantes que informaron un alivio considerable del dolor con un cannabinoide sintético en comparación con el placebo (OR 4,23; IC del 95%: 1,11 a 16,17; un estudio, 48 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se sabe si los cannabinoides reducen la intensidad del dolor neuropático crónico.
• Interrupción del tratamiento debido a EA: los cannabinoides podrían aumentar ligeramente el número de participantes que interrumpen el tratamiento en comparación con el placebo (OR 2,41; IC del 95%: 1,51 a 3,84; 21 estudios, 3110 participantes; I² = 17%; evidencia de certeza baja); el efecto absoluto es 39 personas más (IC del 95%: 15 más a 76 más) por cada 1000 personas.
Desenlaces importantes
• IGCP: los cannabinoides probablemente aumentan el número de personas que informan "mucha" o "muchísima" mejoría en el estado de salud en comparación con el placebo (OR 1,80; IC del 95%: 1,37 a 2,36; ocho estudios, 1215 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). El efecto absoluto es de 113 personas más (IC del 95%: 57 a 175 más) por cada 1000 personas que declaran haber mejorado.
• CdVRS: los cannabinoides podrían tener un efecto escaso o nulo sobre la CdVRS (DME -0,08; IC del 95%: -0,17 a 0,02; ocho estudios, 1942 participantes; I2 = 0%; evidencia de certeza baja);
• EAG: los cannabinoides podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en el número de participantes que presentan EAG en comparación con el placebo (OR 1,38; IC del 95%: 0,96 a 1,99; 20 estudios, 3124 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza baja);
• EA del sistema nervioso: los cannabinoides podrían aumentar los trastornos del sistema nervioso en comparación con el placebo (OR 2,61; IC del 95%: 1,53 a 4,44; siete estudios, 1154 participantes; I² = 63%; evidencia de certeza baja);
• Trastornos psiquiátricos: los cannabinoides podrían aumentar los trastornos psiquiátricos en comparación con el placebo (OR 1,94; IC del 95%: 1,31 a 2,88; seis estudios, 1122 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza baja);
• Tolerancia al fármaco: la evidencia es muy incierta en cuanto al efecto de los cannabinoides sobre la tolerancia al fármaco (OR 3,07; IC del 95%: 0,12 a 75,95; dos estudios, 458 participantes; evidencia de certeza muy baja).
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