Mensajes clave
• Se encontraron pruebas de que las intervenciones psicológicas o sociales (conocidas colectivamente como «psicosociales») podrían reducir los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y la depresión en supervivientes de violaciones, agresiones y abusos sexuales sufridos durante la edad adulta.
• Esta revisión indica que las intervenciones no empeoraron los síntomas ni produjeron efectos no deseados. Sin embargo, como un gran número de participantes abandonó el tratamiento o no completaron las evaluaciones de los estudios, estos resultados no están claros. Los estudios más recientes informaron mejor sobre la seguridad de los participantes y las razones por las que no se completaron los tratamientos o las evaluaciones de salud y bienestar tras las intervenciones.
• Dado que los estudios reunieron a diversos grupos de participantes, se necesitan más estudios para mejorar la comprensión sobre qué intervenciones son más adecuadas para grupos concretos de supervivientes, incluyendo personas con traumas de larga duración o complejos, así como los hombres y las minorías de género. Las intervenciones «emergentes», que tienen el potencial para ampliar las opciones de tratamiento de los supervivientes, también merecen una mayor evaluación.
¿Qué se entiende por «violencia y abusos sexuales»?
Por «violencia y abusos sexuales» se entiende cualquier actividad o acto sexual que se produzca sin consentimiento. Se incluyen aquí la violación, la agresión sexual, el abuso sexual y el acoso sexual. Produce problemas de salud emocional y física que pueden ser duraderos. Los efectos suelen agravarse por el miedo, la vergüenza, los sentimientos de culpabilidad y las respuestas negativas de los demás.
¿Cómo se tratan la violencia y los abusos sexuales?
Tras una violación, agresión o abuso sexual, los supervivientes tienen una serie de necesidades de atención física, sexual y forense. Las intervenciones psicosociales pueden ofrecerse en respuesta a estas necesidades en diferentes etapas del proceso de recuperación. Algunas intervenciones pretenden ayudar a los supervivientes volviendo a exponerlos cuidadosamente a aspectos del trauma original para «procesar» lo sucedido (p. ej., la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma [TCC]). Otros tratamientos se centran menos en los recuerdos traumáticos y, en su lugar, ayudan a los supervivientes a afrontar su vida después de la agresión (p. ej., diferentes formas de orientación, educación sobre salud mental y apoyo para una serie de necesidades).
¿Qué se quería averiguar?
Se quiso averiguar si las intervenciones psicosociales ayudan a aliviar el impacto en la salud mental que experimentan los supervivientes como consecuencia de una violación, agresión sexual o abuso sexual en la edad adulta. También se quiso saber si algunos tipos de intervención eran más útiles que otros.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan los efectos de las intervenciones psicosociales para personas que habían sido víctimas de violación, agresión sexual o abuso sexual a partir de los 18 años de edad, con un grupo control (un grupo de participantes que no recibió la intervención, sino que recibió su atención habitual, se incluyó en una lista de espera para el tratamiento o recibió una atención muy mínima, como folletos). Se buscaron diferencias entre los grupos en cuanto a los síntomas de trauma y depresión tras recibir la intervención; el abandono de las intervenciones (no finalización); y cualquier efecto no deseado relacionado con la intervención o la investigación.
Acerca de los estudios y sus participantes
Se encontraron 36 estudios que asignaron al azar a participantes adultos que dieron su consentimiento en un grupo de intervención o de control. Se invitó a participar a personas de diversos ámbitos: la comunidad, las universidades, los lugares donde se acude en busca de ayuda para la salud mental, los traumas sexuales (p. ej., centros especializados en violencia sexual y servicios de urgencias) o para problemas que surgen junto con la experiencia de la violencia sexual (p. ej., centros de atención primaria); y a través de solicitudes de los medios de comunicación. Los estudios incluyeron a 3992 supervivientes; solo 27 eran hombres. El 60% de los participantes era negro o pertenecía a una minoría étnica o cultural. La media de edad era de 36 años y casi todos presentaban síntomas de TEPT.
La mayoría de los estudios se hicieron en los EE. UU. (26); dos fueron de Sudáfrica; dos de la República Democrática del Congo; y un estudio de Australia, uno de Canadá, uno de Países Bajos, uno de España, uno de Suecia y uno de Reino Unido. Cinco estudios no revelaron la fuente de financiación; los que sí lo hicieron declararon financiación pública.
Más de la mitad de las intervenciones se basaron en la TCC. El apoyo se prestaba principalmente de forma individual por profesionales de la salud mental formados y variaron entre 1 y 20 sesiones.
¿Qué se encontró?
Los supervivientes que participan en una intervención psicosocial podrían experimentar una gran reducción de los síntomas de TEPT y depresión poco después de finalizar la intervención. La no finalización no fue más frecuente entre los supervivientes que recibieron intervenciones en comparación con los grupos de control, pero esto se basó en un pequeño número de estudios. Las intervenciones psicosociales podrían no aumentar el riesgo de efectos no deseados. Solo siete estudios informaron de 21 efectos no deseados, lo que sugiere que la mayoría de los investigadores podrían no haber controlado de forma activa los efectos negativos de las intervenciones o de participar en los estudios.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe poca confianza en los resultados debido a las dudas con respecto al grado de variación entre los estudios (p. ej., tipos de experiencias de los supervivientes, amplia gama de intervenciones y tamaños de los estudios). Es posible que la asignación de los supervivientes a uno u otro grupo no haya sido totalmente aleatoria. Además, las personas supervivientes que no completaron las intervenciones o las evaluaciones del estudio podrían haber diferido en aspectos importantes de las que sí lo hicieron (p. ej., tener mejores/peores problemas de salud).
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2022.
Esta revisión sugiere que los supervivientes de violación, violencia sexual y abuso sexual durante la edad adulta podrían experimentar una gran reducción de los síntomas de TEPT y los síntomas depresivos posteriores al tratamiento tras recibir una intervención psicosocial, en relación con los grupos de comparación. Las intervenciones psicosociales no parecen aumentar el abandono del tratamiento ni los eventos/efectos adversos en comparación con los controles. Sin embargo, las cifras de abandonos y exclusión de los estudios fueron en general altas, lo cual podría ocultar efectos perjudiciales de la exposición a las intervenciones o de participar en la investigación. Asimismo, es necesario seguir investigando los efectos diferenciales de determinados tipos de intervención.
Se concluye que varias intervenciones conductuales y basadas en la TCC podrían mejorar la salud mental de los supervivientes de violación, agresión sexual y abuso sexual a corto plazo. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta las necesidades y preferencias de las personas a la hora de seleccionar los enfoques adecuados para la terapia y el apoyo. El desenlace principal de esta revisión se centró en el período posterior al tratamiento y persiste la pregunta acerca de si los beneficios se mantienen en el tiempo. Sin embargo, la obtención de esta evidencia a partir de estudios que carecen de una comparación activa podría ser poco práctica e incluso poco ética. Por lo tanto, se sugiere que los estudios hagan comparaciones directas de diferentes tipos de intervención; en concreto, de terapias nuevas y emergentes, con periodos de seguimiento de al menos un año. Además, los investigadores deberían centrarse en los beneficios y los costes terapéuticos en subpoblaciones como los supervivientes varones y los que padecen un TEPT complejo.
La exposición a violaciones, agresiones sexuales y abusos sexuales afecta de por vida a la salud mental y el bienestar. La terapia de exposición prolongada (EP), la terapia de procesamiento cognitivo (TPC) y la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) son algunas de las intervenciones que con más frecuencia se ofrecen a las personas supervivientes para aliviar el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y otros efectos psicológicos. Más allá de estos enfoques cognitivo-conductuales centrados en el trauma, existe una serie de intervenciones de baja intensidad con enfoques nuevos y emergentes no basados en la exposición (yoga sensible al trauma, reconsolidación de recuerdos traumáticos e integración del ciclo vital). Esta revisión presenta una evaluación de la evidencia internacional sobre cualquier tipo de intervención psicosocial ofrecida a personas que han sufrido violación, agresión o abuso sexual en la edad adulta.
Evaluar los efectos de las intervenciones psicosociales sobre la salud mental y el bienestar de supervivientes de violaciones, agresiones o abusos sexuales sufridos durante la edad adulta.
En enero de 2022 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, en otras 12 bases de datos y en tres registros de ensayos. También se comprobaron las listas de referencias de los estudios incluidos, se estableció contacto con autores y expertos y se realizaron búsquedas de citas prospectivas.
Cualquier estudio que asigne personas o grupos de personas mediante un método aleatorio o cuasialeatorio a una intervención psicosocial que favorezca la recuperación y curación tras haber sufrido una violación, agresión sexual o abuso sexual en mayores de 18 años en comparación con ninguna intervención o intervención mínima, atención habitual, lista de espera, intervención solo farmacológica o comparación/es activa/s. Las terapias psicológicas se clasificaron de acuerdo con la lista de terapias psicológicas del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorders Group).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 36 estudios (de 1991 a 2021) con 3992 participantes asignados aleatoriamente a 60 grupos experimentales (3014; 76%) y 23 condiciones de comparador inactivo (978, 24%).
Los grupos experimentales estuvieron formados por: 32 terapias cognitivo-conductuales (TCC); 10 intervenciones conductuales; 3 terapias integradoras; 3 humanistas; otras 5 intervenciones de orientación psicológica; y otras 7 intervenciones psicosociales. Se impartieron de 1 a 20 sesiones (mediana: 11) en formato tradicional cara a cara (41) u otros formatos individuales (4), en grupo (9) o con interacción por ordenador solo (6). La mayoría de los estudios se realizaron en los EE. UU. (n = 26); dos eran de Sudáfrica; dos de la República Democrática del Congo; y un estudio de Australia, uno de Canadá, uno de Países Bajos, uno de España, uno de Suecia y uno de Reino Unido. Cinco estudios no revelaron la fuente de financiación, y todas las fuentes reveladas fueron públicas.
Se invitó a participar a personas de diversos contextos: de la comunidad, a través de los medios de comunicación, de las universidades y en lugares donde la gente podría acudir en busca de ayuda en cuestiones de salud mental (p. ej., veteranos de guerra), tras un trauma sexual (centros para víctimas de violencia sexual y servicios de urgencias) o para los problemas que acarrea haber sufrido violencia sexual (p. ej., centros de salud sexual/atención primaria). El 99% de participantes aleatorizados fueron mujeres (3965 participantes) y solo 27 fueron hombres. La mitad fueron negras, africanas o afroamericanas (1889 participantes); el 40%, blancas/caucásicas (1530 participantes); y el 10% tenía otros orígenes étnicos (396 participantes). La media ponderada de edad fue 35,9 años (desviación estándar [DE] 9,6). El 82% había sufrido una violación o agresión sexual en la edad adulta (3260/3992). Veintidós estudios (61%) requerían el cumplimiento de un umbral medido de diagnóstico de TEPT para la inclusión; sin embargo, se informó de que el 94% de participantes (2239/2370) tenía síntomas de TEPT clínicamente relevantes al ingreso.
La comparación de las intervenciones psicosociales con los controles inactivos detectó que podría existir un efecto beneficioso tras el tratamiento en favor de las intervenciones psicosociales para reducir el TEPT (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,22 a -0,44; 16 estudios, 1130 participantes; evidencia de certeza baja; magnitud del efecto grande según la D de Cohen); y la depresión (DME -0,82; IC del 95%: -1,17 a -0,48; 12 estudios, 901 participantes; evidencia de certeza baja; magnitud del efecto grande). Las intervenciones psicosociales, sin embargo, podrían no aumentar el riesgo de abandono del tratamiento en comparación con los controles, con una razón de riesgos de 0,85 (IC del 95%: 0,51 a 1,44; cinco estudios, 242 participantes; evidencia de certeza baja). Siete de los 23 estudios (con 801 participantes) que compararon una intervención psicosocial con un control inactivo informaron sobre eventos adversos, indicando 21 eventos. Las intervenciones psicosociales podrían no aumentar el riesgo de eventos adversos en comparación con los controles, con una razón de riesgos de 1,92 (IC del 95%: 0,30 a 12,41; seis estudios, 622 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Se realizó una evaluación del riesgo de sesgo mediante la herramienta RoB 2 en un total de 49 resultados informados. El 43% de los resultados de TEPT; el 59% de los síntomas de depresión; el 40% de los abandonos del tratamiento; y un tercio de los eventos adversos estaban afectados por un alto riesgo de sesgo. Las mayores fuentes de sesgo fueron los problemas con la aleatorización y la falta de datos de los desenlaces. La heterogeneidad también fue elevada, y fue de I 2 = 30% (eventos adversos) a I 2 = 87% (TEPT).
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