Mensajes clave
- Se determinó que las personas con asma que participan en programas supervisados de ejercicio y educación (conocidos como rehabilitación pulmonar) tienen más probabilidades de estar en forma (pueden caminar más) y de tener un mejor bienestar inmediatamente después de completar estos programas en comparación con los que reciben la atención habitual. Sin embargo, no está claro que estos efectos beneficiosos persistan hasta un año después.
- Debido a la falta de evidencia, no están claros los efectos de la rehabilitación pulmonar en desenlaces como las tasas de crisis asmáticas o de hospitalizaciones, la ansiedad y la depresión, o los niveles de actividad física.
- Se necesitan estudios más grandes y bien diseñados para determinar mejor el verdadero efecto beneficioso de la rehabilitación pulmonar en los adultos con asma.
¿Qué es el asma?
El asma es una enfermedad pulmonar común en la que las vías respiratorias se pueden inflamar y estrechar y pueden producir mucosidad adicional. Las personas con asma pueden experimentar tos, sibilancias, opresión en el pecho y dificultad para respirar, y los más afectados tienen dificultades para realizar su vida cotidiana.
El asma no se puede curar, pero los síntomas se pueden controlar. Diferentes medicamentos pueden ayudar a mantener los síntomas bajo control, mientras que el ejercicio físico también puede ayudar. Sin embargo, algunas personas con asma pueden tener dificultades para llevar a cabo programas completos de ejercicio.
¿Qué es la rehabilitación pulmonar?
Los programas supervisados de ejercicio y educación (denominados rehabilitación pulmonar) se utilizan habitualmente en personas con enfermedades pulmonares crónicas y ayudan a mejorar la respiración, el estado físico y el bienestar. Estos programas pueden estar basados en hospitales, en clínicas ambulatorias o incluso en el domicilio.
La rehabilitación pulmonar es el estándar de atención recomendado para muchas enfermedades pulmonares crónicas. Sin embargo, sus efectos en los adultos con asma están menos claros.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería ver cómo la rehabilitación pulmonar afecta al estado físico, al control de los síntomas del asma y el bienestar de los adultos con asma, en comparación con la atención clínica habitual que no incluye rehabilitación pulmonar. También se quería saber cómo afecta a la tasa de crisis graves del asma/hospitalizaciones, la salud mental (ansiedad y depresión), la fuerza muscular, los niveles de actividad física y los marcadores de inflamación (en esputo o sangre). Por último, se quería ver si se asocia con algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la rehabilitación pulmonar con la atención habitual en adultos con asma. El tratamiento debe haber durado al menos cuatro semanas (u ocho o más sesiones) y debe haber incluido ejercicios aeróbicos (como caminar o montar en bicicleta) y educación o autocuidado.
Se compararon y resumieron los resultados de todos los estudios elegibles y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
- Se encontraron diez estudios con 894 adultos con asma.
- El tamaño de los estudios varió entre 24 y 412 personas.
- La mayoría de los estudios se realizó en Europa.
- La mayoría de los participantes de los estudios eran mujeres y la media de edad varió entre los 27 y los 54 años.
- Un estudio incluyó específicamente a personas con formas graves de asma. Otro estudio incluyó específicamente a personas que padecían una afección con características superpuestas de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- La forma en la que se administró la rehabilitación pulmonar varió entre los estudios. Los programas de hospitalización duraron entre tres y cuatro semanas, mientras que los programas ambulatorios duraron entre ocho y 12 semanas.
- La naturaleza específica de los componentes del ejercicio o la educación entre los estudios incluidos varió ampliamente.
Resultados principales
- La rehabilitación pulmonar probablemente provoque un gran aumento del estado físico inmediatamente después de la finalización del programa, lo que se traduce en una capacidad para caminar una media de 80 metros más en seis minutos que en las personas que reciben la atención habitual. Podría haber poco o ningún efecto en el estado físico medido hasta un año después.
- La rehabilitación pulmonar podría dar lugar a pequeñas mejorías o a un impacto escaso o nulo en el control del asma inmediatamente después de la finalización del programa o hasta un año después en comparación con la atención habitual.
- La rehabilitación pulmonar provoca probablemente una gran mejoría del bienestar, medida por el St George’s Respiratory Disease Questionnaire, inmediatamente después de la finalización del programa. Los resultados podrían diferir ligeramente según los distintos instrumentos de calidad de vida. Los efectos pueden durar hasta un año, pero los resultados son muy inciertos.
- Se observó un efecto escaso o nulo sobre el bienestar tras la finalización del programa o hasta los nueve meses de seguimiento cuando se utilizó el Asthma Quality of Life Questionnaire (cuestionario de calidad de vida del asma).
- Hubo evidencia muy limitada para determinar el efecto de la rehabilitación pulmonar sobre las tasas de crisis de asma/hospitalizaciones, las medidas de ansiedad y depresión, la fuerza muscular de las extremidades, los niveles de actividad física o los marcadores de inflamación en la sangre o el esputo.
- Los datos de un estudio indicaron que la rehabilitación pulmonar no tuvo efectos directos no deseados o perjudiciales.
Limitaciones de la evidencia
La confianza en la evidencia relacionada con desenlaces como el estado físico, el bienestar y el control del asma es limitada debido a la preocupación por los métodos poco claros en algunos estudios, la posibilidad de que los participantes o los evaluadores (o ambos) hayan influido en los desenlaces debido al conocimiento de los tratamientos asignados, y las variadas formas en que se administró la rehabilitación pulmonar.
La evidencia está actualizada hasta mayo de 2021.
Evidencia de certeza moderada muestra que la rehabilitación pulmonar se asocia probablemente con mejorías clínicamente importantes en la capacidad funcional para el ejercicio y la calidad de vida al finalizar el programa en los adultos con asma. La certeza de la evidencia relacionada con la capacidad máxima de ejercicio fue de muy baja a baja. La rehabilitación pulmonar parece conferir un efecto mínimo sobre el control del asma, aunque la certeza de la evidencia es de muy baja a baja. La falta de claridad en los métodos de estudio y el pequeño tamaño muestral limitan la certeza en el conjunto de evidencia, mientras que la heterogeneidad de los diseños de los estudios y de las intervenciones probablemente contribuya a la falta de consistencia de los desenlaces clínicos y de los estudios. Aún queda mucho por investigar en el futuro.
El asma es una enfermedad respiratoria que se caracteriza por la limitación variable del flujo de aire y la presencia de síntomas respiratorios que incluyen sibilancias, opresión torácica, tos y disnea. El entrenamiento con ejercicios es beneficioso para las personas con asma. Sin embargo, la respuesta a los modelos convencionales de rehabilitación pulmonar está menos clara.
Evaluar, en adultos con asma, la efectividad de la rehabilitación pulmonar comparada con la atención habitual sobre el rendimiento del ejercicio, el control del asma y la calidad de vida (desenlaces coprincipales), la incidencia de exacerbaciones graves del asma/hospitalizaciones, la salud mental, la fuerza muscular, los niveles de actividad física, los biomarcadores inflamatorios y los eventos adversos.
Se identificaron estudios del Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, desde su inicio hasta mayo de 2021, así como las listas de referencias de todos los estudios primarios y artículos de revisión.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la rehabilitación pulmonar con la atención habitual en adultos con asma. La rehabilitación pulmonar debe haber incluido un mínimo de cuatro semanas (u ocho sesiones) de entrenamiento aeróbico y educación o autocuidado. Se permitieron las cointervenciones. Sin embargo, no se permitió solo el entrenamiento con ejercicios.
Siguiendo el flujo de trabajo Screen4Me de Cochrane, dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron y seleccionaron los ensayos para inclusión, extrajeron las características de los estudios y los datos de desenlaces, y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. Se contactó con los autores de los estudios para recuperar los datos faltantes. Los efectos entre los grupos se calcularon mediante las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) con el uso de un modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron diez estudios con 894 participantes (rango: 24 a 412 participantes [n = 2 estudios con n > 100, uno de ellos contribuyó al metanálisis], rango de la media de edad de 27 a 54 años). Se identificó un estudio en curso y tres estudios están pendientes de clasificación. Un estudio se resumió de forma narrativa y otro incluyó específicamente a participantes con superposición de asma y EPOC. La mayoría de los programas eran de carácter ambulatorio, con una duración de tres a cuatro semanas (en régimen de hospitalización) o de ocho a 12 semanas (en régimen ambulatorio). Los componentes de educación o autocuidado incluyeron el readiestramiento de la respiración y la relajación, el asesoramiento nutricional y el asesoramiento psicológico. Uno de los programas se adaptó específicamente a las personas con asma grave.
La rehabilitación pulmonar comparada con la atención habitual podría aumentar el consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo) después de la finalización del programa, pero la evidencia es muy incierta para los datos derivados del ml/kg/min (DM entre los grupos de 3,63 ml/kg/min; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,48 a 5,77; tres estudios; n = 129) e incierta para los datos derivados del % de VO2 máximo previsto (DM 14,88%; IC del 95%: 9,66 a 20,1%; dos estudios; n = 60). Es muy incierta la evidencia acerca de los efectos de la rehabilitación pulmonar en comparación con la atención habitual sobre la distancia de la Prueba de caminata de carga progresiva (Incremental Shuttle Walking Test) (DM entre los grupos 74,0 metros; IC del 95%: 26,4 a 121,4; un estudio; n = 30). La rehabilitación pulmonar podría tener poco o ningún efecto sobre el VO2 máximo en el seguimiento a largo plazo (nueve a 12 meses), pero la evidencia es muy incierta (DM -0,69 ml/kg/min; IC del 95%: -4,79 a 3,42; I2 = 49%; tres estudios; n = 66).
La rehabilitación pulmonar probablemente mejora la capacidad de ejercicio funcional medida por la distancia de caminata de seis minutos, con una DM entre los grupos después de la finalización del programa de 79,8 metros (IC del 95%: 66,5 a 93,1; cinco estudios; n = 529; evidencia de certeza moderada). Esta magnitud de cambio medio supera el umbral de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) para las personas con enfermedades respiratorias crónicas. Es muy incierta la evidencia acerca de los efectos a más largo plazo, un año después de la rehabilitación pulmonar, para este desenlace (DM 52,29 metros; IC del 95%: 0,7 a 103,88; dos estudios; n = 42).
La rehabilitación pulmonar podría dar lugar a una pequeña mejoría en el control del asma en comparación con la atención habitual, medida por el Asthma Control Questionnaire (ACQ), con una DM entre los grupos de -0,46 (IC del 95%: -0,76 a -0,17; dos estudios; n = 93; evidencia de certeza baja). Sin embargo, los datos derivados del Asthma Control Test fueron muy inciertos (DM entre los grupos 3,34; IC del 95%: -2,32 a 9,01; dos estudios; n = 442). El hallazgo del ACQ se aproxima a la DMCI de 0,5 puntos. La rehabilitación pulmonar da lugar a poca o ninguna diferencia en el control del asma medido por el ACQ a los nueve o 12 meses de seguimiento (DM 0,09; IC del 95%: -0,35 a 0,53; dos estudios; n = 48; evidencia de certeza baja).
La rehabilitación pulmonar probablemente produce una gran mejoría en la calidad de vida evaluada con la puntuación total del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (DM -18,51; IC del 95%: -20,77 a -16,25; dos estudios; n = 440; evidencia de certeza moderada) y esta magnitud del cambio supera la DMCI. Sin embargo, la rehabilitación pulmonar podría tener poco o ningún efecto sobre las puntuaciones totales del Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) (cuestionario de calidad de vida del asma), siendo la evidencia muy incierta (DM 0,87; IC del 95%: -0,13 a 1,86; dos estudios; n = 442). Los datos de seguimiento a más largo plazo indicaron que se podrían producir mejorías en la calidad de vida medida con el SGRQ (DM -13,4; IC del 95%: -15,93 a -10,88; dos estudios; n = 430) pero no el AQLQ (DM 0,58; IC del 95%: -0,23 a 1,38; dos estudios; n = 435). Sin embargo, la evidencia es muy incierta.
Un estudio no informó una diferencia entre los grupos en la proporción de participantes que experimentaron una exacerbación del asma durante el período de intervención. Los datos de un estudio indican que los eventos adversos atribuibles a la intervención son poco frecuentes.
El riesgo general de sesgo se vio afectado con mayor frecuencia por el sesgo de realización atribuido a la falta de cegamiento de los participantes con respecto al conocimiento de la intervención. Esto es intrínsecamente difícil de superar en los estudios de rehabilitación.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.