Pregunta de la revisión
Evaluar el efecto de la reparación quirúrgica de los tendones del manguito rotador sobre el dolor de hombro, la funcionalidad y otros resultados en adultos con desgarros del manguito rotador de espesor total en comparación con el tratamiento no quirúrgico.
Antecedentes
El manguito rotador es un grupo de tendones que mueven la articulación del hombro. Algunos individuos presentan dolor de hombro relacionado con el desgaste de los tendones del manguito rotador. Se cree que el debilitamiento del tendón es causado por el envejecimiento y el desgaste mecánico. Eventualmente, el proceso puede dar lugar a un desgarro de los tendones.
Los desgarros del manguito rotador pueden causar dolor y afectar la funcionalidad del brazo, aunque también se producen desgarros asintomáticos. Para las personas con desgarros sintomáticos, el tratamiento no quirúrgico que incluye analgésicos (analgesia simple y antiinflamatorios), inyecciones de glucocorticoides y fisioterapias no siempre proporciona resultados satisfactorios.
La cirugía generalmente se considera cuando otros tratamientos fallan. La cirugía incluye la extirpación de parte del hueso para ampliar el paso del tendón (descompresión subacromial) y la reparación de los tendones desgarrados. A veces los cirujanos no pueden reparar el tendón debido al tamaño del desgarro o a la degeneración del músculo, y en dichos casos solo se puede realizar una descompresión subacromial. La mayoría de las cirugías del manguito rotador ahora se realizan de manera artroscópica (los instrumentos quirúrgicos se insertan a través de pequeños orificios para realizar la cirugía) o a través de pequeñas incisiones (enfoque mini-abierto).
Características de los estudios
Esta revisión Cochrane está actualizada hasta enero de 2019. Se encontraron nueve ensayos con 1007 participantes. La media de edad de los participantes fue de 56 a 68 años, y las mujeres representaron del 29% al 56% de los participantes. Los participantes habían tenido síntomas durante varios meses o años y se les había diagnosticado un desgarro de espesor total mediante resonancia magnética o examen ecográfico. Los estudios se realizaron en Finlandia, Noruega, Canadá, EE.UU., Francia, Países Bajos, Italia y Corea del Sur. El análisis primario incluyó tres ensayos con 339 participantes sometidos a cirugía (reparación del tendón y extracción del hueso de la superficie inferior del acromion) o tratamiento no quirúrgico (ejercicios con o sin inyección de glucocorticoides). Tres estudios recibieron financiamiento, sin embargo, ninguno de ellos informó haber utilizado los fondos directamente para estos ensayos.
Resultados clave
En comparación con el tratamiento no quirúrgico, la cirugía produjo poco o ningún beneficio en los pacientes con desgarros del manguito rotador durante hasta un año.
Dolor (puntuaciones menores significan menos dolor)
Mejoría del 9% (4% mejor a 13% mejor), o 0,9 puntos en una escala de cero a 10
• Los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico calificaron el dolor con 1,6 puntos
• Los pacientes sometidos a cirugía calificaron el dolor con 0,7 puntos.
Funcionalidad (0 a 100; puntuaciones mayores significan mejor funcionalidad)Mejoría del 6% (2% mejor a 10% mejor) o 6 puntos en una escala de cero a 100
• Los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico obtuvieron 72 puntos
• Los pacientes sometidos a una cirugía obtuvieron 78 puntos
Éxito global del tratamiento calificado por los participantes (participantes satisfechos con el resultado)
Un 7% más de pacientes calificaron el tratamiento como un éxito (4% menos a 13% más), o siete pacientes más de 100.
- 48/55 (873/1000) pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico consideraron que el tratamiento fue exitoso
- 51/54 (943/1000) pacientes sometidos a cirugía consideraron que el tratamiento fue exitoso
Calidad de vida general (puntuaciones más altas significan mejor calidad de vida)Empeoramiento del 1% (4% peor a 2% mejor) o de 1,3 puntos en una escala de cero a 100
• Los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico calificaron la calidad de vida con 58 puntos
• Los pacientes sometidos a cirugía (descompresión subacromial) calificaron la calidad de vida con 57 puntos
Eventos adversos
• Se informó un evento adverso (hombro congelado) en los ensayos del grupo de ejercicio. Por lo tanto, no es posible calcular el riesgo comparativo.
Eventos adversos graves
• No se informaron eventos adversos graves en los ensayos.
Calidad de la evidencia
En comparación con el tratamiento no quirúrgico, la evidencia de certeza moderada (disminuida debido al riesgo de sesgo) indica que la cirugía (reparación del manguito rotador con o sin descompresión subacromial) probablemente proporciona poco o ningún beneficio en el dolor, y la evidencia de certeza baja indica que puede proporcionar poca o ninguna mejoría en la funcionalidad, el éxito global del tratamiento evaluado por los participantes o la calidad de vida general (certeza disminuida debido al sesgo y la imprecisión) en pacientes con desgarros del manguito rotador. Debido a que solo se informó un evento adverso a través de todos los ensayos, no es posible calcular si existe un mayor riesgo de eventos adversos después de cualquiera de los dos tratamientos (evidencia de certeza muy baja).
Por el momento, no se conoce si la cirugía de reparación del manguito rotador proporciona beneficios clínicamente significativos a los pacientes con desgarros sintomáticos; la misma puede proporcionar poco o ningún beneficio clínicamente importante con respecto al dolor, la funcionalidad, la calidad de vida general o la evaluación global del éxito del tratamiento calificada por el participante en comparación con el tratamiento no quirúrgico. La cirugía puede no mejorar el dolor o la funcionalidad del hombro en comparación con los ejercicios, con o sin inyecciones de glucocorticoides.
Los ensayos incluidos presentan problemas metodológicos y ninguno incluyó un control con placebo. Incluyeron a participantes con desgarros degenerativos pequeños en su mayoría, que involucraban el tendón supraespinoso, y las conclusiones de esta revisión pueden no ser aplicables a los desgarros traumáticos, a los desgarros grandes que involucran el tendón subescapular o a los pacientes jóvenes. Además, los ensayos no evaluaron si la cirugía podía prevenir los cambios artríticos en el seguimiento a largo plazo. Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados en esta área que incluyan a un grupo de control con cirugía de placebo y un seguimiento prolongado para aumentar aún más la certeza acerca de los efectos de la cirugía para los desgarros del manguito rotador.
Esta revisión forma parte de una serie de revisiones Cochrane de intervenciones para los trastornos del hombro.
Sintetizar la evidencia disponible con relación a los efectos beneficiosos y perjudiciales de la reparación del manguito rotador con o sin descompresión subacromial en el tratamiento de los desgarros del manguito rotador del hombro.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Clinicaltrials.gov y en el registro ICRTP de la OMS, sin restricciones de fecha ni de idioma hasta el 8 de enero de 2019.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en adultos con desgarros del manguito rotador de espesor total que evaluaban el efecto de la reparación del manguito rotador en comparación con placebo, ningún tratamiento o cualquier otro tratamiento. Como no hubo ensayos que compararan la cirugía con placebo, la comparación primaria fue la reparación del manguito rotador con o sin descompresión subacromial versus tratamiento no quirúrgico (ejercicios con o sin inyección de glucocorticoides). Otras comparaciones fueron la reparación del manguito rotador y la acromioplastia versus reparación del manguito rotador sola, y la reparación del manguito rotador y la descompresión subacromial versus descompresión subacromial sola. Los resultados principales fueron el dolor medio, la funcionalidad del hombro, la calidad de vida, la evaluación global del éxito del tratamiento por parte del participante, los eventos adversos y los eventos adversos graves. La variable de evaluación primaria para esta revisión fue un año.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron nueve ensayos con 1007 participantes. Tres ensayos compararon la reparación del manguito rotador con la descompresión subacromial seguida de ejercicios con ejercicio solo. Estos ensayos incluyeron a 339 participantes con desgarros del manguito rotador de espesor total diagnosticados con imagenología de resonancia magnética (IRM) o ecografía. Uno de los tres ensayos también proporcionó hasta tres inyecciones de glucocorticoides en el grupo de ejercicio. Todos los grupos quirúrgicos fueron sometidos a la reparación de los tendones con descompresión subacromial y los ejercicios posoperatorios fueron similares a los ejercicios proporcionados para los grupos no quirúrgicos. Cinco ensayos (526 participantes) compararon la reparación con acromioplastia versus reparación sola; y un ensayo (142 participantes) comparó la reparación con descompresión subacromial versus descompresión subacromial sola.
La media de edad de los participantes del ensayo osciló entre 56 y 68 años, y las mujeres representaron entre el 29% y el 56% de los participantes. La duración de los síntomas varió de una media de 10 a 28 meses. Dos ensayos excluyeron los desgarros con un inicio traumático de los síntomas. Un ensayo definió una duración mínima de los síntomas de seis meses y requirió un ensayo del tratamiento conservador antes de la inclusión. Los ensayos incluyeron principalmente desgarros de espesor total del supraespinoso que fuesen reparables y seis ensayos excluyeron específicamente los desgarros que involucraban el tendón subescapular.
Todos los ensayos estuvieron en riesgo de sesgo para varios criterios, sobre todo debido a la falta de cegamiento de los participantes y del personal, pero también por otras razones, como la falta de claridad en el informe de los métodos de generación de la secuencia aleatoria o la ocultación de la asignación (seis ensayos), los datos de resultados incompletos (tres ensayos), el informe selectivo (seis ensayos) y otros sesgos (seis ensayos).
La comparación principal fue la reparación del manguito de los rotadores con o sin descompresión subacromial versus tratamiento no quirúrgico. Para ello se identificaron tres ensayos que compararon la reparación del manguito de los rotadores con la descompresión subacromial seguida de ejercicios, con ejercicio solo, o con o sin inyecciones de glucocorticoides, y aquí se informan los resultados para el seguimiento de 12 meses.
Al año, la evidencia de certeza moderada (disminuida debido al sesgo) de tres ensayos con 258 participantes indica que la cirugía probablemente proporciona poca o ninguna mejoría en el dolor; el dolor medio (rango 0 a 10, las puntuaciones mayores indican mayor dolor) fue de 1,6 puntos con el tratamiento no quirúrgico y de 0,87 puntos mejor (0,43 mejor a 1,30 mejor) con la cirugía. La funcionalidad media (cero a 100, la puntuación mayor indica un mejor resultado) fue de 72 puntos con el tratamiento no quirúrgico y de 6 puntos mejor (2,43 mejor a 9,54 mejor) con la cirugía (3 ensayos; 269 participantes), evidencia de certeza baja (disminuida por el sesgo y la imprecisión). La tasa de éxito global calificada por los participantes fue de 48/55 después del tratamiento no quirúrgico y de 52/55 después de la cirugía correspondiente a un riesgo relativo (RR) de 1,08; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,96 a 1,22; evidencia de certeza baja (disminuida por el sesgo y la imprecisión). La calidad de vida relacionada con la salud fue de 57,5 puntos (puntuación del componente mental del SF-36, 0 a 100, puntuación mayor indica mejor calidad de vida) con el tratamiento no quirúrgico y de 1,3 puntos peor (4,5 peor a 1,9 mejor) con la cirugía (1 ensayo; 103 participantes), evidencia de certeza baja (disminuida por el sesgo y la imprecisión).
No fue posible calcular el riesgo de eventos adversos ni de eventos adversos graves, debido a que solo se informó un evento a través de todos los ensayos (evidencia de certeza muy baja; disminuida una vez debido al sesgo y dos veces debido a la imprecisión muy grave).
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.