¿La terapia cognitivo-conductual es mejor que el tratamiento convencional para tratar la agresividad o la agitación en personas con esquizofrenia?
Mensajes clave
- No se encontró suficiente evidencia de calidad alta acerca de los efectos beneficiosos de la terapia cognitivo-conductual sobre la agresión en personas con esquizofrenia. Sólo se encontraron dos estudios con un número de participantes insuficiente para ofrecer resultados fiables.
- Se necesitan estudios más amplios y bien diseñados para obtener mejores estimaciones de los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de las intervenciones cognitivo-conductuales.
¿Qué importancia tiene la agresividad en las personas con esquizofrenia?
La esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado por alteraciones en los procesos de pensamiento, las percepciones, la capacidad de respuesta emocional y las interacciones sociales. Suele ser persistente y puede ser grave e incapacitante. Aunque el riesgo de agresión (autoagresión y agresión a otros) en personas con esquizofrenia es raro y se circunscribe a una pequeña minoría de individuos, la agresión, si está presente, aumenta la carga de la enfermedad al incrementar el riesgo de lesiones y muerte. La terapia cognitivo-conductual tiene como objetivo cuestionar los pensamientos disfuncionales y se utiliza para mejorar la salud mental y los trastornos emocionales; ha demostrado efectos beneficiosos en los síntomas persistentes de la esquizofrenia y su uso como terapia añadida a la medicación en el tratamiento de la esquizofrenia está respaldado por las guías de tratamiento. Sin embargo, actualmente no se pueden establecer conclusiones firmes sobre la efectividad de añadir la terapia cognitivo-conductual a la atención estándar para las personas con esquizofrenia y conductas agresivas. Aunque la TCC no es una intervención de urgencia o de crisis que actúe inmediatamente sobre los desencadenantes conocidos o desconocidos que subyacen a la conducta agresiva, podría ser un tratamiento oportuno utilizado para controlar la agresión persistente o los episodios agresivos repetidos en personas con esquizofrenia.
¿Cómo se trata la agresividad en las personas con esquizofrenia?
Los tratamientos para esta afección incluyen:
• tratamientos farmacológicos;
• tratamientos no farmacológicos;
• tratamientos físicos (sujeción y reclusión).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si la terapia cognitivo-conductual era mejor que la atención estándar para reducir:
• comportamientos agresivos;
• agitación;
• autolesiones;
• abandono del tratamiento.
Se quería averiguar si la terapia cognitivo-conductual era mejor que la atención estándar para mejorar:
• el estado mental general;
• el bienestar.
También se quería averiguar si la terapia cognitivo-conductual se asociaba a algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran la terapia cognitivo-conductual comparada con la atención estándar para tratar la agresividad en personas con esquizofrenia.
Los resultados de estos estudios elegibles se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios en los que participaron 184 personas con esquizofrenia y agresividad y que duraron entre tres y seis meses. Un estudio se realizó en el Reino Unido y el otro en los EE. UU. Los resultados principales de la revisión fueron:
• la terapia cognitivo-conductual podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la frecuencia de los actos de violencia física;
• la terapia cognitivo-conductual podría reducir ligeramente la frecuencia de los actos de agresión verbal;
• la terapia cognitivo-conductual no modifica la puntuación media en las escalas de agresividad autoinformadas;
• la terapia cognitivo-conductual podría suponer una diferencia escasa o nula en el abandono el estudio por cualquier motivo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene muy poca confianza en la evidencia porque:
• las personas de los estudios eran conscientes del tratamiento que recibían;
• no todos los estudios proporcionaron datos sobre todos los aspectos que interesaban en esta revisión;
• los estudios fueron escasos y muy pequeños, y no fue posible excluir el efecto nulo en la mayoría de los desenlaces.
Hay incertidumbre sobre los resultados de los desenlaces.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 18 de enero de 2023.
Aunque la evidencia de solo dos estudios con 184 participantes sugiere que el uso de la TCC más la atención estándar podría reducir algunos comportamientos agresivos en pacientes con esquizofrenia, la calificación de la certeza de la evidencia es muy baja. Implica que aún no hay evidencia fiable para orientar las decisiones clínicas y, por tanto, se necesita más evidencia para obtener una estimación más precisa del efecto de la intervención. Actualmente, se tiene muy poca confianza en la estimación del efecto, y el verdadero efecto podría ser significativamente diferente de su estimación.
Se cree que la esquizofrenia y otras psicosis están asociadas a un aumento sustancial del comportamiento agresivo, la violencia y los delitos violentos. Sin embargo, los actos de agresión o violencia cometidos por personas con enfermedades mentales graves son raros y se circunscriben a una pequeña minoría de individuos. Se sabe poco sobre la frecuencia y variabilidad de los episodios violentos de las personas con esquizofrenia que presentan episodios agresivos crónicos o recurrentes, y de las intervenciones disponibles para reducir dichos problemas. Una intervención psicológica, la terapia cognitivo-conductual (TCC), pretende cuestionar los pensamientos disfuncionales y se utiliza desde mediados de los años 70 para mejorar la salud mental y los trastornos emocionales. La TCC incluye diferentes procedimientos de intervención, como la terapia cognitiva, elementos de terapia conductual, intervenciones de resolución de problemas y entrenamiento en habilidades de afrontamiento, entre otros. Aunque la TCC es muy diversa, sus intervenciones tienen como características centrarse en el problema, estar dirigidas a un objetivo, orientadas al futuro, limitadas en el tiempo (entre 12 y 20 sesiones a lo largo de cuatro a seis meses) y tener una base empírica. La TCC ha demostrado efectos clínicamente beneficiosos en los síntomas positivos y negativos persistentes de la esquizofrenia y su uso como terapia añadida a la medicación en el tratamiento de la esquizofrenia está respaldado por las guías de tratamiento. Sin embargo, varias revisiones Cochrane concluyeron recientemente que, debido a la baja calidad de la evidencia disponible, actualmente no se pueden establecer conclusiones firmes con respecto a la efectividad de añadir la TCC a la atención estándar para las personas con esquizofrenia, o acerca de la TCC en comparación con otros tratamientos psicosociales para las personas con esquizofrenia. Aunque la TCC no es una intervención de urgencia o de crisis que actúe inmediatamente sobre los desencadenantes conocidos o desconocidos que subyacen a la conducta agresiva, podría ser un tratamiento oportuno utilizado para controlar la agresión persistente o los episodios agresivos repetidos en personas con esquizofrenia.
Evaluar la eficacia y la seguridad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) más la atención estándar versus la atención estándar sola para las personas con esquizofrenia y agresividad persistente.
El 18 de enero de 2023 se realizaron búsquedas en el registro de ensayos basados en estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group), que se basa en CENTRAL, CINAHL, ClinicalTrials.Gov, Embase, ISRCTN, MEDLINE, PsycINFO, PubMed y la ICTRP de la OMS. También se examinaron las referencias de todos los estudios identificados en busca de más estudios.
Todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon la TCC más la atención estándar con la atención estándar sola para las personas con esquizofrenia y agresividad persistente.
De forma independiente se inspeccionaron las citas, se seleccionaron los estudios, se extrajeron los datos y se evaluó la calidad de los estudios. Para los desenlaces binarios, se calcularon las razones de riesgos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los desenlaces continuos se calcularon las diferencias de medias (DM) y sus IC del 95% para los desenlaces informados con la misma escala de medición. Post hoc, para los recuentos sobre los desenlaces persona-tiempo, se calcularon los cocientes de tasas de incidencia (CTI) y sus IC del 95%. Si era factible, se combinaron los desenlaces de los estudios con el modelo de efectos aleatorios. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se creó una tabla de resumen de los hallazgos mediante el método GRADE.
Se incluyeron dos estudios con 184 participantes con trastorno psicótico (principalmente esquizofrenia) y violencia. Los estudios se realizaron en unidades forenses y en prisiones. Ambos estudios presentaban un alto riesgo de sesgo en el cegamiento (sesgo de realización y de detección).
La TCC más la atención estándar en comparación con la atención estándar podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la frecuencia de la violencia física al final del ensayo (CTI 0,52; IC del 95%: 0,23 a 1,18) y del seguimiento (CTI 0,86; IC del 95%: 0,44 a 1,68). El intervalo de confianza no excluyó el efecto nulo, y la certeza de la evidencia es muy baja debido a la falta de cegamiento y al tamaño pequeño de la muestra.
Un estudio notificó que no hubo muertes en ambos grupos y ningún evento adverso grave o de otro tipo. El otro estudio no informó ninguna cifra de muertes ni eventos adversos.
La TCC más la atención estándar en comparación con la atención estándar podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el abandono temprano del estudio por cualquier motivo (RR 1,04; IC del 95%: 0,53 a 2,00). El intervalo de confianza no excluyó el efecto nulo y la certeza de la evidencia es muy baja debido a la falta de cegamiento y al tamaño pequeño de la muestra.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.