¿Por qué es importante esta pregunta?
El queratocono es una enfermedad que afecta la fina y transparente capa exterior del ojo, conocida como córnea. Normalmente, la córnea tiene forma de cúpula. En las personas con queratocono, la córnea se adelgaza lentamente y se desarrolla una protuberancia en forma de cono en el centro de la córnea. La enfermedad suele comenzar entre la adolescencia y los 40 años, y persiste durante toda la vida. Provoca una visión borrosa o distorsionada que no mejora con el uso de gafas y puede provocar la perforación de la córnea y otros problemas visuales.
Para mejorar la visión de las personas con queratocono se pueden utilizar tratamientos como gafas y lentes de contacto. Sin embargo, éstos no frenan la progresión de la enfermedad. El único tratamiento que se conoce para frenar la progresión de la enfermedad es el "entrecruzamiento de colágeno corneal" (CXL).
El CXL es un procedimiento quirúrgico cuyo objetivo es reforzar la córnea y evitar que siga adelgazando. Consiste en proyectar rayos de luz ultravioleta A (invisible) sobre los ojos que han sido tratados con colirios que contienen riboflavina (una vitamina). Cuando los rayos de luz se encuentran con la riboflavina, se forman nuevos enlaces entre las fibras que componen la córnea.
Existen dos tipos de CXL. Un tipo requiere la eliminación de las células de la superficie de la córnea, para facilitar que la riboflavina llegue a la córnea. Este procedimiento se denomina "CXL con extracción epitelial". El otro tipo no requiere la eliminación de estas células. Este procedimiento se denomina "CXL transepitelial". Los cirujanos que realizan este procedimiento pueden utilizar productos químicos para ayudar a la riboflavina a penetrar en las células de la superficie de la córnea. También pueden suministrar riboflavina a la córnea mediante una pequeña corriente eléctrica (iontoforesis).
El CXL con extracción epitelial es el procedimiento más utilizado. Sin embargo, el CXL transepitelial podría tener ventajas, como una curación más rápida y menos molestias para el paciente. Se revisó la evidencia para determinar cuál de estos dos procedimientos es más beneficioso y menos arriesgado para las personas con queratocono.
¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Se buscó en la literatura médica estudios que compararan el CXL con extracción epitelial con el CXL transepitelial. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 13 estudios con un total de 567 personas. Los estudios se realizaron en Europa, Oriente Medio, India, Rusia y Turquía. Los estudios más cortos duraron seis meses, y el más prolongado, más de tres años. Once estudios compararon el CXL transepitelial sin iontoforesis con el CXL con extracción epitelial. Tres estudios compararon el CXL transepitelial con iontoforesis con el CXL con extracción epitelial.
CXL transepitelial sin iontoforesis en comparación con CXL con extracción epitelial
No se sabe si un procedimiento es mejor que el otro para prevenir la progresión del queratocono o la pérdida visual porque hay muy pocos estudios sólidos que comparen los efectos de estos dos métodos de CXL.
La evidencia de cuatro estudios indica que las brumas corneales (opacidad de la córnea) o las cicatrices son probablemente más frecuentes con el CXL con extracción epitelial.
CXL transepitelial con iontoforesis en comparación con CXL con extracción epitelial
La evidencia de dos estudios indica que podría haber poca o ninguna diferencia entre los dos procedimientos en cuanto a los cambios en la claridad de la visión. No se sabe si un procedimiento es mejor que el otro para prevenir la progresión del queratocono porque dos estudios poco sólidos han comparado los dos métodos.
La evidencia no indica que un procedimiento provoque más episodios no deseados que el otro. Sin embargo, la confianza en esta evidencia es baja, porque se basa en tres estudios que no utilizaron métodos sólidos.
¿Qué significa esto?
Debido a la falta de evidencia sólida, no se sabe si el CXL con extracción epitelial o el CXL transepitelial es mejor para frenar la progresión del queratocono.
Los episodios adversos, como la formación de brumas o cicatrices en la córnea, son probablemente más frecuentes con el CXL con extracción epitelial que con el CXL transepitelial sin iontoforesis.
Se necesitan más estudios con un tamaño más grande para fortalecer la evidencia. Estos estudios deben comparar los efectos beneficiosos y los riesgos de los diferentes procedimientos de CXL. Los estudios deberían tener como objetivo el seguimiento de los pacientes por más de 12 meses para poder comparar los efectos a largo plazo, ya que el tejido corneal puede tardar al menos ese tiempo en cicatrizar de cualquier procedimiento.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta enero de 2020.
Debido a la falta de precisión, al frecuente riesgo indeterminado de sesgo debido a la información inadecuada y a la inconsistencia de los desenlaces medidos e informados entre los estudios de esta revisión sistemática, aún se desconoce si el CXL transepitelial, o cualquier otro enfoque, podría conferir una ventaja sobre el CXL con extracción epitelial para los pacientes con queratocono progresivo con respecto a la progresión adicional del queratocono, los desenlaces de agudeza visual y los desenlaces comunicados por los pacientes. La interrupción de la progresión del queratocono debería ser el desenlace principal de interés en futuros ensayos de CXL, en particular cuando se compare la eficacia de diferentes técnicas de CXL. Además, se deben estandarizar los métodos de evaluación y definición del queratocono progresivo. Se necesitan ensayos con un seguimiento más prolongado para garantizar la medición de los desenlaces tras la cicatrización de la córnea y la estabilización del queratocono. Además, la atención perioperatoria, intraoperatoria y posoperatoria se debe estandarizar para permitir comparaciones significativas de los métodos de CXL. Es posible que se necesiten métodos para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio intacto, así como la administración de una mayor dosis de rayos UVA para mejorar los desenlaces. Se deben medir y notificar los desenlaces comunicados por los pacientes. La significación visual de los desenlaces adversos, como la opacidad de la córnea, se debe evaluar y correlacionar con otros desenlaces, incluidos los desenlaces comunicados por los pacientes.
El queratocono es la distrofia corneal más común. Puede causar pérdida de la agudeza visual no corregida y mejor corregida debido a la ectasia (adelgazamiento) de la córnea central o paracentral, la cicatrización corneal irregular o la perforación corneal. La aparición de la enfermedad se suele producir entre la segunda y la cuarta década de la vida, períodos de máximo nivel educacional o de desarrollo profesional. La enfermedad es de por vida y pone en peligro la visión.
El entrecruzamiento del colágeno corneal (CXL) mediante luz ultravioleta A (UVA) aplicada a la córnea es el único tratamiento que ha demostrado frenar la progresión de la enfermedad. La técnica original, más conocida, consiste en la aplicación de luz UVA a la córnea desepitelizada, a la que se añade un fotosensibilizador (riboflavina) por vía tópica durante el proceso de irradiación.
El CXL transepitelial es una alternativa recientemente recomendada al procedimiento de CXL estándar, ya que el epitelio se mantiene intacto durante el CXL. La retención del epitelio ofrece las supuestas ventajas de una cicatrización más rápida, menos molestias para el paciente, una rehabilitación visual más rápida y un menor riesgo de opacidad corneal.
Evaluar la eficacia y seguridad a corto y largo plazo del CXL transepitelial en comparación con el CXL con extracción epitelial para el queratocono progresivo.
Para identificar los estudios potencialmente elegibles se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2020, número 1); Ovid MEDLINE; Embase.com; PubMed; la base de datos Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS); ClinicalTrials.gov; y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 15 de enero de 2020.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el CXL transepitelial con el CXL con extracción epitelial en participantes con queratocono progresivo.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar.
Se incluyeron 13 estudios con 661 ojos de 567 participantes; se reclutaron entre 13 y 119 participantes por estudio. Siete estudios se realizaron en Europa, tres en Oriente Medio y uno en India, Rusia y Turquía. Siete estudios fueron ECA de grupos paralelos, un estudio fue un ECA con un diseño de ojos emparejados, y cinco estudios fueron ECA en los que ambos ojos de algunos o de todos los participantes se asignaron a la misma intervención.
Once estudios compararon el CXL transepitelial con el CXL con extracción epitelial en participantes con queratocono progresivo. No hubo evidencia de una diferencia importante entre los grupos de intervención en la queratometría máxima (denominada "K máxima" o "Kmáx"; también conocida como medición de queratometría más pronunciada) a los 12 meses o después (diferencia de medias [DM] 0,99 dioptrías [D]; IC del 95%: -0,11 a 2,09; cinco estudios; 177 ojos; I2 = 41%; evidencia de certeza muy baja). Algunos estudios describieron otros desenlaces de interés. La evidencia no está muy clara con respecto a que el CXL con extracción epitelial podría tener un efecto pequeño (los datos de dos estudios no se agruparon debido a la heterogeneidad considerable [I2 = 92%]) o ningún efecto sobre la estabilización del queratocono progresivo en comparación con el CXL transepitelial; la comparación de las proporciones estimadas de ojos con disminuciones o aumentos de 2 o más dioptrías en la K máxima a los 12 meses de un estudio con 61 ojos fue RR 0,32 (IC del 95%: 0,09 a 1,12) y RR (ningún evento) 0,86 (IC del 95%: 0,74 a 1,00), respectivamente (certeza muy baja). No se calculó un efecto general sobre la agudeza visual corregida a distancia (AVCD) porque se detectó una heterogeneidad importante (I2 = 70%). Ningún estudio evaluó la ganancia o pérdida de AVCD de 10 o más letras en una tabla del logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR). El CXL transepitelial podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la AVCD a los 12 meses o más. Cuatro estudios informaron que no se habían observado efectos adversos ni efectos adversos graves. Otro estudio no observó cambios en el recuento de células endoteliales después de cualquiera de los dos procedimientos. Evidencia de certeza moderada proveniente de cuatro estudios (221 ojos) encontró que el CXL con extracción epitelial dio lugar a un ligero aumento de la neblina o la cicatrización corneal en comparación con el CXL transepitelial (RR [ningún evento] 1,07; IC del 95%: 1,01 a 1,14).
Tres estudios, uno de los cuales tenía tres brazos, compararon los desenlaces entre los participantes asignados a CXL transepitelial mediante iontoforesis versus los asignados a CXL con extracción epitelial. No se encontró evidencia concluyente para los desenlaces de la queratometría o la agudeza visual a los 12 meses o más después de la cirugía. Evidencia de certeza baja indica que el CXL transepitelial mediante iontoforesis no da lugar a diferencias en la logMAR AVCD (DM 0,00 letra; IC del 95%: -0,04 a 0,04; dos estudios; 51 ojos). Sólo un estudio examinó la ganancia o pérdida de 10 o más letras logMAR. En cuanto a los eventos adversos, se informó un caso de infiltrado subepitelial tras el CXL transepitelial con iontoforesis, mientras que se observaron dos casos de cicatrices corneales tenues y cuatro casos de opacidad permanente tras el CXL con extracción epitelial. Se encontraron estrías de Vogt en un ojo después de cada intervención. La certeza de la evidencia fue baja o muy baja para los desenlaces de esta comparación debido a la imprecisión de las estimaciones para todos los desenlaces y al riesgo de sesgo en los estudios de los que se han informado los datos.
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