Antecedentes
El asma es la enfermedad respiratoria más común. Muchas personas con asma tienen asma leve, pero aún así corren el riesgo de sufrir exacerbaciones asmáticas graves, lo que a menudo conlleva el uso de corticoides orales. El asma leve suele tratarse con inhaladores preventivos, que contienen un corticosteroide utilizado para reducir la inflamación de las vías respiratorias, y con inhaladores de rescate, que relajan los músculos de las vías respiratorias provocando un alivio rápido de los síntomas del asma. Los inhaladores combinados contienen tanto el corticosteroide preventivo como el medicamento de rescate, lo que simplifica el tratamiento y garantiza que los corticosteroides se administren siempre junto con el alivio inmediato de los síntomas.
Pregunta de la revisión
Se examinaron los resultados de ensayos clínicos para evaluar el uso de los inhaladores combinados en el tratamiento del asma leve cuando se toman a demanda y en función de los síntomas.
Características de los estudios
Se buscaron estudios hasta marzo de 2021. Se recopilaron los resultados de seis estudios que compararon el uso de un inhalador combinado utilizado a demanda con el tratamiento de rescate solo a demanda o el tratamiento diario con un inhalador preventivo de dosis baja.
Hallazgos clave
Se encontró que los inhaladores combinados utilizados a demanda, en comparación con el tratamiento de rescate solo, redujeron las exacerbaciones graves que requirieron corticosteroides en pastillas y las tasas de ingreso hospitalario de urgencia con síntomas de asma. Las diferencias en otras medidas relacionadas con el control de los síntomas y la función pulmonar fueron demasiado pequeñas para ser clínicamente importantes. Las tasas de exacerbaciones graves fueron similares entre los pacientes que tomaban corticosteroides inhalados preventivos diarios y los que utilizaban inhaladores combinados a demanda. Las personas que utilizaron inhaladores combinados tuvieron menores tasas de ingreso hospitalario y menor dosis total de corticosteroides inhalados, mientras que las diferencias en la función pulmonar y el control de los síntomas del asma no fueron clínicamente significativas.
Esta revisión encontró que el uso de inhaladores combinados utilizados cuando el paciente experimenta síntomas de asma fue beneficioso para reducir las exacerbaciones graves en comparación con solo el tratamiento de rescate en el asma leve. Además, el uso de inhaladores combinados utilizados a demanda se asoció con una reducción de los ingresos hospitalarios y de la dosis total de corticosteroides inhalados en comparación con el tratamiento inhalado preventivo de dosis bajas administrado regularmente.
Calidad de la evidencia
Los estudios que aportaron datos estaban bien diseñados y eran sólidos, aunque dos eran abiertos (los participantes sabían qué tratamiento recibían), con cierta posibilidad de sesgo, por lo que la evidencia fue en general de calidad moderada a alta.
Se encontró que los ABAR/CSI a demanda son clínicamente eficaces en adultos y adolescentes con asma leve. Su uso en lugar de ABAR solos a demanda redujo las exacerbaciones, los ingresos hospitalarios o las consultas no programadas y la exposición a los corticosteroides sistémicos, y probablemente reduce los eventos adversos. Los ABAR/CSI a demanda son tan eficaces como los CSI pautados y reducen los ingresos hospitalarios o las consultas no programadas relacionadas con el asma, así como la exposición media a los CSI, y es poco probable que se asocie con un aumento de los eventos adversos.
Se necesitan más estudios de investigación para explorar el uso de ABAR/CSI a demanda en niños menores de 12 años, el uso de otras preparaciones de ABAR/CSI y los desenlaces a largo plazo más allá de las 52 semanas.
El asma afecta a 350 000 000 de personas en todo el mundo, y del 45% al 70% presentan enfermedad leve. El tratamiento se realiza principalmente con inhaladores que contienen agonistas beta₂, que se suelen administrar a demanda para aliviar el broncoespasmo, y con corticosteroides inhalados (CSI) como tratamiento preventivo pautado. La mala adherencia al tratamiento habitual es frecuente y aumenta el riesgo de exacerbaciones, morbilidad y mortalidad. Los inhaladores combinados de dosis fija que contienen un corticosteroide y un agonista beta₂ de acción rápida (ABAR) en el mismo dispositivo simplifican los regímenes de inhaladores y garantizan que el alivio sintomático vaya acompañado de un tratamiento preventivo. Su uso está establecido en el asma moderada, pero también podrían tener una posible utilidad en el asma leve.
Evaluar la eficacia y la seguridad de un único inhalador combinado (agonista beta₂de inicio rápido más un corticosteroide inhalado [CSI]) utilizado solo a demanda en personas con asma leve.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group), Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y Embase, ClinicalTrials.gov y en el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información y detalles adicionales con respecto a la posibilidad de ensayos no publicados. La búsqueda más reciente se realizó el 19 de marzo de 2021.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los ensayos cruzados con al menos una semana de período de lavado farmacológico. Se incluyeron los estudios de un inhalador único de dosis fija de ABAR/CSI utilizado a demanda en comparación con ningún tratamiento, placebo, un agonista beta de acción corta (ABAC) a demanda, un CSI pautado con ABAC a demanda, una combinación pautado de CSI de dosis fija/agonista beta de acción prolongada (ABAP), o una combinación pautada de CSI de dosis fija/ABAR con CSI/ABAR a demanda. Se planificó incluir ensayos con asignación al azar por conglomerados si los datos se habían ajustado, o se podían ajustar, para el agrupamiento. Se excluyeron los ensayos con una duración inferior a 12 semanas. Se incluyeron los textos completos, los resúmenes y los datos no publicados.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios (OR) o cocientes de tasas (CT) y los datos continuos como diferencias de medias (DM). Se proporcionaron los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane para el metanálisis. Se aplicó el método GRADE para resumir los resultados y evaluar la calidad general de la evidencia. Los desenlaces principales fueron las exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos, los ingresos hospitalarios/las consultas al servicio de urgencias críticas o leves por asma y las medidas de control del asma.
Se incluyeron seis estudios, de los cuales cinco aportaron resultados para los metanálisis. Los cinco utilizaron budesonida 200 μg y formoterol 6 μg en una formulación de polvo seco como inhalador combinado. Los broncodilatadores de acción rápida de comparación fueron la terbutalina y el formoterol. Dos estudios incluyeron niños desde los 12 años y adultos; dos estudios fueron abiertos. Se incluyeron 9657 participantes, con una media de edad de 36 a 43 años. Del 2,3% al 11% eran fumadores en ese momento.
ABAR/CSI a demanda versus ABAR a demanda
En comparación con los ABAR solos a demanda, los ABAR/CSI a demanda redujeron las exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos (OR 0,45; IC del 95%: 0,34 a 0,60; dos ECA; 2997 participantes; evidencia de certeza alta), lo que equivale a que 109 personas de 1000 en el grupo de ABAR solos presentaron una exacerbación que requirió corticosteroides sistémicos, en comparación con 52 (IC del 95%: 40 a 68) de 1000 en el grupo de ABAR/CSI a demanda. Los ABAR/CSI a demanda también podrían reducir las probabilidades de producir un ingreso hospitalario relacionado con el asma o las consultas al servicio de urgencias críticas o leves (OR 0,35; IC del 95%: 0,20 a 0,60; dos ECA, 2997 participantes; evidencia de certeza baja).
En comparación con los ABAR solos a demanda, cualquier alteración en el control del asma o en la espirometría, aunque favorable a los ABAR/CSI a demanda, fue pequeña y menor que las diferencias mínimas clínicamente importantes. No se encontró evidencia de diferencias en la mortalidad o la calidad de vida asociadas con el asma. Para otros desenlaces secundarios, los ABAR/CSI a demanda se asociaron con reducciones en la fracción de óxido nítrico exhalado, es posible que reduzcan las probabilidades de un evento adverso (OR 0,82; IC del 95%: 0,71 a 0,95; dos ECA, 3002 participantes; evidencia de certeza moderada) y podrían reducir la dosis total de corticosteroides sistémicos (DM -9,90; IC del 95%: -19,38 a -0,42; un ECA, 443 participantes; evidencia de certeza baja), y con un aumento de la dosis diaria de corticosteroides inhalados (DM 77 μg beclometasona equiv./día; IC del 95%: 69 a 84; dos ECA, 2554 participantes; evidencia de certeza moderada).
ABAR/CSI a demanda versus CSI pautado más ABAR a demanda
Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de personas con exacerbaciones del asma que requirieron corticosteroides sistémicos con ABAR/CSI a demanda en comparación con CSI pautado (OR 0,79; IC del 95%: 0,59 a 1,07; cuatro ECA; 8065 participantes; evidencia de certeza baja), lo que equivale a que 81 personas de 1000 en el grupo de ABAR más CSI pautado presentarían una exacerbación que requiriera corticosteroides sistémicos, en comparación con 65 (IC del 95%: 49 a 86) de 1000 en el grupo de ABAR/CSI a demanda. Las probabilidades de producir un ingreso hospitalario relacionado con el asma o las consultas al servicio de urgencias críticas o leves también se podría reducir en aquellas personas que reciben ABAR/CSI a demanda (OR 0,63; IC del 95%: 0,44 a 0,91; dos ECA, 8065 participantes; evidencia de certeza baja).
En comparación con los CSI pautados, cualquier alteración en el control del asma, la espirometría, los flujos espiratorios máximos (FEM) o la calidad de vida asociada con el asma, aunque favorable a los CSI pautados, fue pequeña y menor a las diferencias mínimas clínicamente importantes (DMCI). Los eventos adversos, los eventos adversos graves, la dosis total de corticosteroides sistémicos y la mortalidad fueron similares entre los grupos, aunque las muertes fueron poco frecuentes, por lo que los intervalos de confianza para este análisis fueron amplios. Se encontró evidencia de certeza moderada de cuatro ensayos con 7180 participantes de que los ABAR/CSI a demanda se asociaron probablemente con una menor exposición diaria media a los corticosteroides inhalados en comparación con los CSI pautados (DM -154,51 μg/día; IC del 95%: -207,94 a -101,09).
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