Tabaquismo y salud mental
Algunos profesionales sanitarios y fumadores creen que fumar ayuda a reducir el estrés y otros síntomas de salud mental, como la depresión y la ansiedad. Les preocupa que dejar de fumar pueda empeorar los síntomas de salud mental. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que fumar podría tener un efecto negativo en la salud mental de las personas y dejar de fumar podría reducir la ansiedad y la depresión.
¿Por qué se ha elaborado esta revisión Cochrane?
Se quiso averiguar cómo afecta dejar de fumar a la salud mental de las personas. Si dejar de fumar mejora los síntomas de salud mental, en lugar de empeorarlos, esto podría animar a más personas a intentar dejar de fumar y a más profesionales de la salud a ayudar a sus pacientes a dejarlo. También podría disuadir a la gente de empezar a fumar tabaco en un primer lugar.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que duraran al menos seis semanas y que incluyeran a personas que fueran fumadoras al inicio de los estudios. Para ser incluidos, los estudios también tenían que medir si las personas dejaban o no de fumar y cualquier alteración en la salud mental durante el estudio.
Interesaba saber cómo afectaba dejar de fumar a:
- los síntomas de ansiedad;
- los síntomas de depresión;
- los síntomas de ansiedad y depresión juntos;
- los síntomas de estrés;
- el bienestar general;
- los problemas de salud mental;
- el bienestar social, las relaciones personales, el aislamiento y la soledad.
Fecha de búsqueda: se incluyó la evidencia publicada hasta el 7 de enero de 2020.
Qué se encontró
Se encontraron 102 estudios con más de 169 500 personas: algunos estudios no informaron claramente acerca de cuántas personas participaron. Los estudios utilizaron una variedad de escalas de evaluación diferentes para medir los síntomas de salud mental de las personas.
La mayoría de los estudios incluyeron personas de la población general (53 estudios); 23 estudios incluyeron a personas con problemas de salud mental; otros estudios incluyeron a personas con problemas de salud física o mental, o con enfermedades físicas de larga duración, personas que habían sido operadas recientemente o embarazadas.
Se combinaron y compararon los resultados de 63 estudios que midieron los cambios en los síntomas de salud mental y de diez estudios que midieron cuántas personas desarrollaron un trastorno de salud mental durante el estudio.
¿Cuáles son los resultados de la revisión?
En comparación con las personas que continuaron fumando, las personas que dejaron de fumar mostraron mayores reducciones en:
- la ansiedad (evidencia de 3141 personas en 15 estudios);
- la depresión (7156 personas en 34 estudios); y
- la combinación de ansiedad y depresión (2829 personas en ocho estudios).
La confianza en los resultados fue muy baja (para la depresión), baja (para la ansiedad) y moderada (para la combinación de ansiedad y depresión). La confianza se redujo debido a las limitaciones encontradas en las formas en que se diseñaron y realizaron los estudios.
En comparación con las personas que continuaron fumando, las personas que dejaron de fumar mostraron mayores mejoras en:
- los síntomas de estrés (evidencia de cuatro estudios en 1792 personas);
- los sentimientos positivos (13 estudios en 4880 personas); y
- el bienestar mental (19 estudios en 18 034 personas).
También hubo evidencia de que las personas que dejaron de fumar no experimentaron una reducción en su bienestar social, y de que su bienestar social podría haber aumentado ligeramente (nueve estudios en 14 673 personas).
En las personas que dejaron de fumar, los nuevos casos de ansiedad y depresión combinadas fueron menores que en aquellas que siguieron fumando (evidencia de tres estudios en 8685 personas). Los nuevos casos de ansiedad también fueron menos (dos estudios en 2293 personas). No fue posible determinar la cifra de nuevos casos de depresión, ya que los resultados de los distintos estudios eran demasiado variables.
Mensajes clave
Las personas que dejan de fumar no suelen experimentar un empeoramiento de su estado de ánimo a largo plazo, tengan o no un trastorno mental. También podrían experimentar mejorías en su salud mental, como la reducción de los síntomas de ansiedad y depresión.
En conjunto, estos datos proporcionan evidencia de que la salud mental no empeora como resultado de dejar de fumar, y evidencia de certeza moderada a baja de que el abandono del tabaquismo se asocia con mejoras pequeñas a moderadas en la salud mental. Estas mejoras se observan tanto en muestras no seleccionadas como en subpoblaciones, incluidas las personas diagnosticadas con problemas de salud mental. La realización de estudios adicionales que utilicen métodos más avanzados para superar factores de confusión variables en el tiempo reforzaría la evidencia en esta área.
Existe la percepción común de que fumar por lo general ayuda a las personas a controlar el estrés y puede ser una forma de "automedicación" en personas con problemas de salud mental. Sin embargo, hay razones biológicamente plausibles por las que el tabaquismo podría empeorar la salud mental a través de las neuroadaptaciones derivadas del tabaquismo crónico, que conducen a frecuentes síntomas de abstinencia de la nicotina (p.ej., ansiedad, depresión, irritabilidad), en cuyo caso el abandono del tabaquismo podría ayudar a mejorar la salud mental en lugar de empeorarla.
Examinar la asociación entre el abandono del tabaquismo y los cambios en la salud mental.
Se realizaron búsquedas del 14 de abril de 2012 al 7 de enero de 2020 en el registro especializado del Grupo Cochrane de Tabaquismo (Cochrane Tobacco Addiction Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, y los registros de ensayos ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos. Se trata de búsquedas actualizadas de una revisión no Cochrane realizada anteriormente, en la que las búsquedas se realizaron desde la creación de la base de datos hasta el 13 de abril de 2012.
Se incluyeron estudios controlados del tipo antes y después (before-after studies), incluidos ensayos controlados aleatorizados (ECA) analizados por estado de tabaquismo en el seguimiento y estudios de cohortes longitudinales. Para poder ser incluidos, los estudios debían reclutar a adultos fumadores de tabaco y evaluar si dejaron o seguían fumando durante el estudio. También tenían que medir un desenlace de salud mental al inicio y al menos seis semanas después.
Se siguieron los métodos Cochrane estándar de selección y extracción de datos. Los desenlaces principales fueron el cambio en los síntomas de depresión, los síntomas de ansiedad o los síntomas combinados de ansiedad y depresión entre el inicio y el seguimiento. Los desenlaces secundarios incluyeron el cambio en los síntomas de estrés, la calidad de vida psicológica, el afecto positivo y el impacto social o la calidad de vida social, así como la nueva incidencia de trastornos de depresión, ansiedad o una combinación de ansiedad y depresión.
El riesgo de sesgo de los desenlaces principales se evaluó mediante una herramienta ROBINS-I modificada. Para el cambio en los desenlaces de salud mental se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) agrupada y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) para la diferencia en el cambio en la salud mental desde el inicio hasta el seguimiento entre los que habían dejado de fumar y los que habían seguido fumando. Para la incidencia de los trastornos psicológicos se calcularon los odds ratios (OR) y los IC del 95%. Para todos los metanálisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios de varianza inversa genérica y se cuantificó la heterogeneidad estadística mediante el I2. Se realizaron análisis de subgrupos para investigar cualquier diferencia en las asociaciones entre subpoblaciones, es decir, personas no seleccionadas con enfermedades mentales, personas con enfermedades físicas crónicas.
Se evaluó la certeza de la evidencia para los desenlaces principales (depresión, ansiedad, y depresión y ansiedad combinadas) y el desenlace secundario de impacto social utilizando las ocho consideraciones de GRADE relevantes para los estudios no aleatorizados (riesgo de sesgo, inconsistencia, imprecisión, medidas indirectas, sesgo de publicación, magnitud del efecto, la influencia de todos los factores de confusión residuales posibles, la presencia de un gradiente dosis-respuesta).
Se incluyeron 102 estudios con más de 169 500 participantes. De estos, 62 se identificaron en la búsqueda actualizada de esta revisión y 40 estaban incluidos en la versión original de la revisión. Sesenta y tres estudios proporcionaron datos sobre el cambio en la salud mental, diez se incluyeron en metanálisis de la incidencia de los trastornos de salud mental y 31 se resumieron de forma narrativa.
Para todas las medidas de desenlace principales, el abandono del tabaquismo se asoció con una mejoría de los síntomas de salud mental en comparación con el hecho de seguir fumando: síntomas de ansiedad (DME -0,28; IC del 95%: -0,43 a -0,13; 15 estudios, 3141 participantes; I2 = 69%; evidencia de certeza baja); síntomas de depresión: (DME -0,30; IC del 95%: -0,39 a -0,21; 34 estudios, 7156 participantes; I2 = 69%; evidencia de certeza muy baja); síntomas combinados de ansiedad y depresión (DME -0,31; IC del 95%: -0,40 a -0,22; ocho estudios, 2829 participantes; I2= 0%; evidencia de certeza moderada). Estos resultados fueron sólidos a los análisis de sensibilidad previamente planificados, y el análisis de subgrupos generalmente no produjo evidencia de diferencias en el tamaño del efecto entre las subpoblaciones ni en función de las características metodológicas. Se consideró que todos los estudios tenían un riesgo grave de sesgo debido a posibles factores de confusión variables en el tiempo y tres estudios que medían los síntomas de la depresión se consideraron con un riesgo crítico de sesgo en general. También se encontró alguna evidencia de asimetría en los gráficos en embudo. Por estas razones, la certeza en estas estimaciones para la ansiedad se consideró baja, muy baja para la depresión y moderada para la combinación de ansiedad y depresión.
En lo que respecta a los desenlaces secundarios, el abandono del tabaquismo se asoció con una mejoría de los síntomas de estrés (DME -0,19; IC del 95%: -0,34 a -0,04; cuatro estudios, 1792 participantes; I2 = 50%), el afecto positivo (DME 0,22; IC del 95%: 0,11 a 0,33; 13 estudios, 4880 participantes; I2 = 75%) y la calidad de vida psicológica (DME 0,11; IC del 95%: 0,06 a 0,16; 19 estudios, 18 034 participantes; I2 =42%). También hubo evidencia de que el abandono del tabaquismo no se asoció con una reducción de la calidad de vida social, y el intervalo de confianza incorporó la posibilidad de una pequeña mejoría (DME 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,06; nueve estudios, 14 673 participantes; I2 = 0%). La incidencia de nueva ansiedad y depresión combinadas fue menor en las personas que dejaron de fumar en comparación con las que continuaron (OR 0,76; IC del 95%: 0,66 a 0,86; tres estudios, 8685 participantes; I2 = 57%), al igual que la incidencia de trastorno de ansiedad (OR 0,61; IC del 95%: 0,34 a 1,12; dos estudios, 2293 participantes; I2 = 46%). Se consideró inapropiado presentar una estimación agrupada de la incidencia de nuevos casos de depresión clínica, ya que había una alta heterogeneidad estadística (I2 = 87%).
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