El propósito de esta revisión fue evaluar la evidencia actual sobre si los concentrados de complejo de protrombina son seguros para prevenir el sangrado (hemorragia) después de una operación de corazón (cirugía cardíaca). También se evaluó su capacidad para reducir la mortalidad y otras complicaciones graves en comparación con otros tratamientos.
Antecedentes
Los sangrados tras una cirugía cardíaca compleja pueden ser difíciles de controlar. La coagulación de la sangre es compleja, y cuando se conecta al paciente a una máquina de circulación extracorpórea, se produce una reducción de ciertos componentes de la sangre. Los factores de la coagulación se pueden reducir considerablemente en función de la duración de la circulación extracorpórea. El plasma fresco congelado y los concentrados de complejo de protrombina son los únicos métodos reconocidos para sustituir estos factores de la coagulación. El plasma fresco congelado se presenta en bolsas de 250 a 300 ml de volumen, lo que puede aumentar el volumen total de sangre, pero podría suponer un esfuerzo adicional para el corazón. Los concentrados de complejo de protrombina se presentan en un polvo que se reconstituye y se suministra en un volumen menor. Este producto funciona más rápido, ya que los factores se concentran y se administran rápidamente, en comparación con la lenta infusión de plasma fresco congelado diluido. El factor VIIa recombinante (rFVIIa) es otro factor de coagulación de la sangre fabricado en el laboratorio, pero no a partir de seres humanos. Se utiliza cuando la hemorragia es tan grave que ningún producto sanguíneo puede solucionarla. Se comparó la eficacia de los concentrados de complejo de protrombina con el rFVIIa.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta el 20 de abril de 2021. Se incluyeron 18 estudios con un total de 4993 participantes a quienes se les practicó una cirugía cardíaca. De estos 18 estudios, 2 eran ensayos controlados aleatorizados (ECA) piloto y 16 eran estudios no aleatorizados (ENA). Trece de estos estudios ENA se realizaron en adultos y tres en niños. Los dos tipos de concentrados de complejo de protrombina utilizados fueron de tres factores (contiene tres factores de la coagulación) y de cuatro factores (contiene cuatro factores de la coagulación). Estos concentrados de complejo de protrombina se compararon con el tratamiento estándar en 11 estudios y con el rFVIIa en 5 estudios, y los 2 estudios restantes no tenían comparador.
Los productos coagulantes se administraron en el quirófano en nueve estudios, en cuidados intensivos y en el quirófano en tres estudios y no se describieron en los seis estudios restantes. Se excluyó cualquier estudio que utilizara los productos coagulantes para revertir las acciones causadas por los medicamentos anticoagulantes que el paciente ya estaba tomando.
Resultados clave
Concentrados de complejo de protrombina comparados con el tratamiento estándar
Los concentrados de complejo de protrombina tuvieron una reducción general en la transfusión de glóbulos rojos (tanto en las unidades de glóbulos rojos transfundidos como en la incidencia de transfusión de glóbulos rojos) en comparación con el plasma fresco congelado. Potencialmente no hubo una reducción en la producción de drenaje torácico (sangrado) en los ECA. No hubo diferencias en los desenlaces notificados de coágulos sanguíneos, muerte, estancia en cuidados intensivos y necesidad de diálisis, tanto en los ECA como en los ENA. La calidad de la evidencia de los ECA fue moderada a baja y la de los ENA fue muy baja a baja.
Concentrados de complejo de protrombina comparados con rFVIIa
Los concentrados de complejo de protrombina dieron lugar a una gran reducción en la transfusión de glóbulos rojos en comparación con el rFVIIa. La calidad de esta evidencia fue moderada. Para el resto de los desenlaces que se revisaron, solo hubo dos estudios que se pudieron analizar. Estos estudios determinaron que no hubo diferencias en los coágulos de sangre, la muerte, los sangrados en los drenajes, la estancia en cuidados intensivos ni la necesidad de diálisis. Esta falta de diferencia se podría deber a la poca capacidad para detectar estos desenlaces menos frecuentes, debida a las bajas cifras de participantes. La calidad de la evidencia para estos desenlaces fue muy baja.
Calidad de la evidencia
Los ECA tenían un bajo riesgo de sesgo, pero la calidad general de la evidencia se consideró moderada en la mayoría de los desenlaces, en lugar de alta, debido al escaso número de muestras. Para los desenlaces restantes, la evidencia se consideró baja, ya que solo hubo un ECA que contribuyó con esos desenlaces.
La calidad de la evidencia de los ENA fue baja a muy baja. Muchos de los estudios retrospectivos tenían factores de confusión significativos que podrían haber influido en el desenlace final.
Conclusión
Los concentrados de complejo de protrombina podrían reducir las tasas de transfusión de glóbulos rojos (tanto la cantidad de glóbulos rojos transfundidos como la incidencia de transfusión de glóbulos rojos) en pacientes con problemas de sangrado después de una cirugía cardíaca en comparación con la atención estándar. No se identificó una diferencia en los otros desenlaces, pero probablemente el número total de participantes en los estudios no fue suficiente para detectar una diferencia.
Los CCP se podrían utilizar como una alternativa al tratamiento estándar para la hemorragia coagulopática posterior a la cirugía cardíaca, en comparación con el PFC, como lo demuestra evidencia de calidad moderada, y podría ser una alternativa al rFVIIa en la hemorragia no quirúrgica refractaria, pero esto se basa en evidencia de calidad moderada a muy baja.
La coagulopatía tras la cirugía cardíaca se asocia con una considerable transfusión de productos sanguíneos y con una elevada morbilidad y mortalidad. El tratamiento de la coagulopatía tras la cirugía cardíaca es un reto, ya que la sustitución de los factores de coagulación se basa en la transfusión de plasma fresco congelado (PFC). La administración de concentrados de complejo de protrombina (CCP) es un método alternativo para sustituir los factores de coagulación y merece ser evaluado. Los CCP también son un método alternativo para tratar las hemorragias continuas refractarias después de la cirugía cardíaca en comparación con el factor VIIa recombinante (rFVIIa) y también merece ser evaluado.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los CCP en personas sometidas a cirugía cardíaca que presentan hemorragias coagulopáticas no quirúrgicas.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase y Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) en la Web of Science el 20 de abril de 2021. Se realizaron búsquedas en Clinicaltrials.gov(www.clinicaltrials.gov), y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS); apps.who.int/trialsearch/), en busca de ensayos en curso o no publicados. Se revisaron las listas de referencias en busca de referencias adicionales. Las búsquedas no se limitaron por idioma ni estado de publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos no aleatorizados (ENA).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 18 estudios (4993 participantes). Dos eran ECA (151 participantes) y 16 eran ENA. Los dos ECA tenían un bajo riesgo de sesgo en casi todos los dominios. De los 16 ENA, 14 eran análisis de cohortes retrospectivos, uno un estudio prospectivo y otro un informe de casos. Los nueve estudios utilizados en el análisis cuantitativo se consideraron con riesgo de sesgo crítico, tres grave y tres moderado.
1. CCP versus tratamiento estándar
La evidencia de los ECA mostró que es probable que los CCP reduzcan el número de unidades transfundidas en comparación con la atención estándar (DM -0,89; IC del 95%: -1,78 a 0,00; participantes = 151; estudios = 2; evidencia de calidad moderada). La evidencia de los ENA coincidió con lo anterior y mostró que los CCP podrían reducir el número medio de unidades transfundidas en comparación con la atención estándar, pero la evidencia es incierta (DM -1,87 unidades; IC del 95%: -2,53 a -1,20; participantes = 551; estudios = 2; evidencia de calidad muy baja).
No hubo evidencia a partir de ECA que mostrara una diferencia en la incidencia de la transfusión de eritrocitos en comparación con la atención estándar (OR 0,53; IC del 95%: 0,20 a 1,40; participantes = 101; estudios = 1; evidencia de calidad baja). La evidencia de los ENA no coincide con lo anterior y mostró que los CCP podrían reducir el número medio de unidades transfundidas en comparación con la atención estándar, pero la evidencia es incierta (OR 0,54; IC del 95%: 0,30 a 0,98; participantes = 1046; estudios = 4; evidencia de calidad baja).
No hubo evidencia a partir de ECA que mostrara una diferencia en el número de eventos trombóticos con los CCP en comparación con la atención estándar (OR 0,68; IC del 95%: 0,20 a 2,31; participantes = 152; estudios = 2; evidencia de calidad moderada). Esto está respaldado por los ENA, que muestran que los CCP podrían no tener efectos sobre el número de eventos trombóticos en comparación con la atención estándar, pero la evidencia es muy incierta (OR 1,32; IC del 95%: 0,87 a 1,99; participantes = 1359; estudios = 7; evidencia de calidad muy baja).
No hubo evidencia a partir de ECA que mostrara una diferencia en la mortalidad con los CCP en comparación con la atención estándar (OR 0,53; IC del 95%: 0,12 a 2,35; participantes = 149; estudios = 2; evidencia de calidad moderada). Esto está respaldado por la evidencia de los ENA, que muestra que los CCP podrían tener un efecto escaso o nulo sobre la mortalidad en comparación con la atención estándar, pero la evidencia es muy incierta (OR 1,02; IC del 95%: 0,69 a 1,51; participantes = 1334; estudios = 6; evidencia de calidad muy baja).
La evidencia de los ECA indica que hubo poca o ninguna diferencia en la hemorragia posoperatoria (DM -107,05 ml; IC del 95%: -278,92 a 64,83; participantes = 151, estudios = 2; evidencia de calidad baja).
Los CCP podrían tener un efecto escaso o nulo sobre la duración de la estancia en cuidados intensivos (evidencia de ECA: DM -0,35 horas; IC del 95%: -19,26 a 18,57; participantes = 151; estudios = 2; evidencia de calidad moderada) (evidencia de ENA: DM -18,00; IC del 95%: -43,14 a 7,14; participantes = 225; estudios = 1; evidencia de calidad muy baja) o sobre la incidencia del tratamiento con diálisis (evidencia de ECA: OR 0,72; IC del 95%: 0,14 a 3,59; participantes = 50; estudios = 1; evidencia de calidad baja) (evidencia de ENA: OR 1,46; IC del 95%: 0,71 a 2,98; participantes = 684; estudios = 2; evidencia de calidad muy baja).
Ningún estudio informó sobre otros desenlaces adversos.
2. CCP versus rFVIIa
En esta comparación toda la evidencia se obtuvo a partir de ENA.
Es probable que los CCP provoquen una gran reducción de los eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente en comparación con el rFVIIa (DM -4,98 unidades; IC del 95%: -6,37 a -3,59; participantes = 256; estudios = 2; evidencia de calidad moderada).
Los CCP podrían tener un efecto escaso o nulo sobre la incidencia de unidades transfundidas de eritrocitos en comparación con el rFVIIa; la evidencia es muy incierta (OR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,56; participantes = 150; estudios = 1; evidencia de calidad muy baja).
Los CCP podrían tener un efecto escaso o nulo sobre el número de eventos trombóticos en comparación con el rFVIIa; la evidencia es muy incierta (OR 0,51; IC del 95%: 0,23 a 1,16; participantes = 407; estudios = 4; evidencia de calidad muy baja).
Los CCP podrían tener un efecto escaso o nulo sobre la incidencia de la mortalidad (OR 1,07; IC del 95%: 0,38 a 3,03; participantes = 278; estudios = 3; evidencia de calidad muy baja) o la duración de la estancia en cuidados intensivos en comparación con el rFVIIa (DM -40 horas; IC del 95%: -110,41 a 30,41; participantes = 106; estudios = 1; evidencia de calidad muy baja); la evidencia es muy incierta.
Los CCP podrían reducir las hemorragias (DM -674,34 ml; IC del 95%: -906,04 a -442,64; participantes = 150; estudios = 1; evidencia de calidad muy baja) y la incidencia de tratamiento con diálisis (OR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,71; participantes = 106; estudios = 1; evidencia de calidad muy baja) en comparación con el rFVIIa; la evidencia es muy incierta.
Ningún estudio informó sobre otros eventos adversos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.