¿Cuál es el problema?
Los pacientes con insuficiencia renal necesitan un tratamiento de sustitución renal para mantenerse con vida. Entre las opciones de tratamiento, la hemodiálisis (HD) es el principal método de diálisis. Los pacientes que reciben HD a través de un catéter permanente tienen un mayor riesgo de presentar infecciones de la sangre (septicemia). Existen varias opciones para tratarlas. Entre ellas se encuentran las soluciones de sellado (la infusión de altas dosis de antibiótico en el interior de cada uno de los puertos del catéter entre las sesiones de diálisis), la retirada del catéter seguida de una nueva inserción tras la mejora clínica inicial, el cambio del catéter por uno nuevo mediante una guía (insertada a través de uno de los puertos del catéter en la misma vena, lo que permite conservar el sitio venoso) y el uso de antibióticos sistémicos (utilizados de forma aislada o combinados con otros tratamientos). Cada tratamiento tiene sus propios riesgos inherentes.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante hasta el 21 de diciembre de 2021 y se realizó una revisión sistemática de los estudios que investigaron las opciones terapéuticas para la septicemia relacionada con el catéter en pacientes sometidos a HD.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres estudios pequeños, con 760 participantes, que compararon varios tratamientos para las septicemias relacionadas con el catéter. Ningún estudio comparó estrategias de tratamiento similares ni tuvo desenlaces similares y, por lo tanto, no fue posible combinar los datos en los metanálisis. Las comparaciones incluyeron antibióticos sistémicos con dos soluciones de sellado distintas, antibióticos sistémicos solos y antibióticos sistémicos más extracción del catéter comparado con antibióticos sistémicos más cambio del catéter.
Un estudio informó una mayor tasa de éxito en la eliminación de la infección con antibióticos sistémicos más tratamiento de sellado con etanol que con antibióticos sistémicos solos. Los otros estudios informaron que no hubo diferencias entre sus dos grupos de tratamiento. No se informó sobre desenlaces como estenosis venosa y trombosis, resistencia de los antibióticos, muerte ni eventos adversos.
Conclusiones
Se necesitan más estudios aleatorizados para identificar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter.
En la actualidad no se dispone de evidencia de certeza alta que apoye un tratamiento sobre otro para la SRC. El beneficio de utilizar el tratamiento de sellado con etanol en combinación con antibióticos sistémicos en comparación con los antibióticos sistémicos solos para las SRC en pacientes que reciben HD de mantenimiento sigue siendo incierto debido a la certeza muy baja de la evidencia. Por ello, se necesitan más ECA para identificar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes opciones terapéuticas para la SRC. Los estudios futuros deben unificar las definiciones de SRC y cura y mejorar el diseño metodológico.
Los pacientes con insuficiencia renal necesitan un acceso vascular para recibir hemodiálisis (HD) de mantenimiento, que puede conseguirse mediante una fístula arteriovenosa o un catéter venoso central (CVC). El uso de CVC está relacionado con complicaciones frecuentes como la estenosis venosa y la infección. La estenosis venosa se produce principalmente por el traumatismo causado por la entrada del catéter en la luz venosa y el contacto repetido con la pared de la vena. La biopelícula, una colonia de microorganismos irreversibles adheridos y autosuficientes integrados en una matriz autoproducida de exopolisacáridos, está asociada a la aparición de infecciones en los pacientes con catéteres permanentes. A pesar de su relevancia clínica, el tratamiento de las septicemias relacionadas con el catéter (SRC) en pacientes que reciben HD de mantenimiento sigue siendo controvertido, especialmente en lo que respecta al manejo del catéter. Las soluciones de sellado antibiótico podrían esterilizar el catéter, tratar la infección y evitar procedimientos innecesarios con el catéter. Sin embargo, este tratamiento también podría provocar una resistencia a los antibióticos o incluso un empeoramiento clínico en ciertos patógenos más virulentos. La retirada del catéter y el retraso en su sustitución podrían eliminar la fuente de infección, mejorando los desenlaces infecciosos, pero este enfoque también podría aumentar la estenosis del acceso vascular, la trombosis o ambas, o incluso el fracaso del acceso venoso central. El cambio de catéter con guía trata de eliminar la fuente de infección a la vez que mantiene el acceso a la misma vena y, por lo tanto, podría mejorar los desenlaces clínicos y conservar las venas centrales para futuros accesos.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes intervenciones para el tratamiento de la SRC en pacientes que reciben HD de mantenimiento a través de un CVC permanente, como los antibióticos sistémicos solos o los antibióticos sistémicos combinados con soluciones de sellado o el cambio del catéter con guía o el reemplazo del catéter.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 21 de diciembre de 2021 mediante el contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios del registro se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, resúmenes de congresos, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que evaluaron el tratamiento de la SRC en CVC permanentes en personas que recibían HD de mantenimiento.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados se expresaron como razones de riesgos (RR) o cociente de riesgos instantáneos (CRI) para los desenlaces dicotómicos y como diferencia de medias (DM) para los desenlaces continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se identificaron dos ECA y un ensayo controlado cuasialeatorizado que incluyeron 760 participantes y que abordaron el tratamiento de las SRC en personas (niños y adultos) que recibieron HD de mantenimiento a través de CVC. No hubo dos estudios que compararan las mismas intervenciones. El ensayo controlado cuasialeatorizado comparó dos soluciones diferentes de sellado (activador tisular de plasminógeno [ATP] y heparina) con antibióticos sistémicos concomitantes. Un ECA comparó los antibióticos sistémicos solos y asociados con una solución de sellado de etanol, y el otro comparó antibióticos sistémicos con diferentes estrategias de manejo del catéter (cambio con guía versus la extracción y sustitución). La certeza general de la evidencia se redujo debido al bajo número de participantes, el alto riesgo de sesgo en muchos dominios, especialmente la asignación al azar, la asignación y otras fuentes de sesgo, así como a la falta de datos de desenlaces. Se desconoce si la solución de sellado de etanol utilizada con antibióticos sistémicos simultáneos mejoró la erradicación de la SRC en comparación con los antibióticos solos (RR 1,61; IC del 95%: 1,16 a 2,23) debido a que la certeza de la evidencia es muy baja. No se registraron diferencias entre los efectos del ATP y las soluciones de sellado con heparina en las tasas de curación (RR 0,92; IC del 95%: 0,74 a 1,15) ni entre el cambio de catéteres con guía versus la retirada de los catéteres con reemplazo diferido, expresado como supervivencia del catéter sin infección (CRI 0,88; IC del 95%: 0,43 a 1,79). Hasta la fecha, no hay resultados disponibles que comparen otras intervenciones.
No se informó sobre desenlaces como estenosis venosa y trombosis, resistencia de los antibióticos, muerte ni eventos adversos.
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