Mensajes clave
No se sabe si los diferentes momentos de realización de los tratamientos (antibióticos, limpieza de la herida y si se hace toda la cirugía en una sola operación o en varias) podrían afectar a la recuperación de las personas con fracturas abiertas de huesos largos. Se encontraron muy pocos estudios y no aportaron evidencia fiable.
¿Qué es una fractura abierta?
Algunos huesos rotos incluyen heridas abiertas en la piel alrededor de la fractura. Se denominan fracturas abiertas y son más frecuentes en las lesiones de alto impacto, como los accidentes de tráfico o las caídas de altura. En esta revisión interesaba analizar el tratamiento de las fracturas abiertas de huesos largos (en el muslo, la espinilla, la parte inferior de la pierna, la parte superior del brazo y los antebrazos). Estas fracturas pueden ser lesiones muy graves. Debido a la herida abierta, las personas corren un grave riesgo de infección. Una "infección profunda" afecta al hueso y requiere una nueva cirugía; puede poner en peligro la extremidad y afectar a la recuperación a largo plazo.
¿Cuáles son los tratamientos?
- Antibióticos: (para combatir la infección) pueden iniciarse pronto (en la hora siguiente a la lesión) o más tarde. Se pueden administrar durante un tiempo breve (hasta que la herida se cierre quirúrgicamente) o más prolongado.
- Desbridamiento: eliminar quirúrgicamente la suciedad, los objetos extraños o el tejido muerto y dañado del interior de la herida. Se puede hacer de forma temprana (en las 12 horas siguientes a la lesión) o después.
- El tratamiento también incluye una intervención quirúrgica para fijar el hueso y cerrar la herida (esto puede implicar el traslado de piel o músculo, o ambos, de otra zona del cuerpo para cubrir la herida). Todas las fases (desbridamiento, fijación del hueso, cierre de la herida) se pueden completar durante una sola operación o en varias. Si se hace en varias operaciones, la herida puede cerrarse pronto (en las 72 horas siguientes a la lesión) o más tarde.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan uno o más de estos tratamientos para adultos que tenían huesos rotos con heridas abiertas en la piel. Se querían averiguar los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos tratamientos. Si se encontraban estudios similares de los mismos tratamientos, se combinaban los resultados de los estudios para ver si se podía averiguar si algún tratamiento ofrecía mejores desenlaces.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres estudios con 613 adultos que tenían 617 fracturas abiertas. La mayoría de las fracturas se produjo en hombres, y la media de edad fue de 30 a 34 años. En dos estudios las fracturas abiertas se produjeron en la espinilla (un lugar frecuente para este tipo de lesiones porque no hay mucha piel ni músculo entre el hueso y la superficie de la piel). En el otro estudio las lesiones fueron en brazos y piernas.
Un estudio comparó la administración de antibióticos durante 24 horas (ciclo corto) con cinco días (ciclo largo). No está claro si estos tiempos de tratamiento tuvieron un efecto sobre el número de personas que desarrollaron infecciones superficiales en 14 días. Las infecciones superficiales se producen en la piel que rodea la herida, pero no son lo suficientemente profundas como para afectar al hueso. Pueden producirse al principio del periodo de recuperación y se pueden tratar fácilmente solo con antibióticos.
Dos estudios compararon el cierre de la herida inmediatamente después de fijar el hueso con un retraso en el cierre de la herida. No está claro si el momento del cierre de la herida tuvo un efecto sobre el número de personas que desarrollaron infecciones profundas, infecciones superficiales, o que tuvieron un retraso en la consolidación del hueso (cuando las partes rotas del hueso se curan juntas más lentamente de lo esperado) o la pseudoartrosis (consolidación viciosa) (cuando el hueso no se cura).
Ninguno de los estudios analizó lo bien que una persona puede mover el brazo o la pierna lesionada, ni la calidad de vida relacionada con la salud de las personas entre seis y 12 meses después del tratamiento.
No se encontraron estudios que compararan el inicio de los antibióticos inmediatamente o más tarde, si la limpieza de la herida se inició dentro de las 12 horas de la lesión o más tarde, o si las diferentes etapas del tratamiento ocurrieron al mismo tiempo o por separado.
¿Hay confianza en lo que se encontró?
No existe confianza en estos resultados porque:
- solamente se disponía de información de un pequeño estudio sobre la duración de la administración de antibióticos, y de dos estudios sobre el momento en que se cerró la herida;
- los estudios no tenían un buen informe y uno de ellos solo se informó en un breve resumen;
- todos los resultados incluían la posibilidad de que se dieran efectos beneficiosos (por ejemplo, menos infecciones con un ciclo corto de antibióticos), así como la posibilidad de que se dieran efectos perjudiciales (por ejemplo, más infecciones con un ciclo corto de antibióticos).
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta febrero de 2021.
No fue posible determinar los riesgos ni efectos beneficiosos de los diferentes protocolos de tratamiento de las fracturas abiertas de huesos largos porque la evidencia de las dos comparaciones era muy incierta y no se encontraron estudios que abordaran las otras comparaciones posibles. Se necesitan ensayos aleatorizados bien diseñados y con una potencia estadística suficiente para orientar el tratamiento quirúrgico y antibiótico de las fracturas abiertas, en particular con respecto al momento y la duración de la administración de antibióticos y el momento y la fase de la cirugía.
Las fracturas abiertas de los huesos largos principales son lesiones complejas que ponen en peligro las extremidades y que predisponen a la infección profunda. El tratamiento incluye antibióticos y cirugía para desbridar la herida, estabilizar la fractura y reconstruir cualquier defecto de partes blandas para permitir una reparación ósea sin infección. Es necesario evaluar el efecto del momento y la duración de la administración de los antibióticos, así como el momento y las etapas de las intervenciones quirúrgicas para optimizar los desenlaces.
Evaluar los efectos (riesgos y efectos beneficiosos) del momento de la administración de antibióticos, el desbridamiento de la herida y las etapas de las intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de las personas con fracturas abiertas de huesos largos de las extremidades superiores e inferiores.
En febrero de 2021 se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase y en los registros de ensayos clínicos. También se buscó en los resúmenes de congresos y las listas de referencias de los estudios incluidos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que reclutaron adultos con fracturas abiertas de los huesos largos principales y que compararon: 1) el momento del tratamiento antibiótico profiláctico, 2) la duración del tratamiento antibiótico profiláctico, 3) el momento del desbridamiento de la herida tras la lesión o 4) el momento de las etapas de la cirugía reconstructiva.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. El objetivo fue recopilar datos sobre los siguientes desenlaces: funcionalidad de la extremidad, calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), infección profunda del sitio quirúrgico, retraso en la consolidación o pseudoartrosis, eventos adversos (en el transcurso de la recuperación a corto y largo plazo) y desenlaces relacionados con los recursos.
Se incluyeron tres ECA con 613 participantes con 617 fracturas abiertas asignados al azar. Los estudios se realizaron en centros médicos y traumatológicos de EE.UU. y Kenia. En los casos en los que se informó, había una mayor proporción de hombres y la media de edad de los participantes estaba entre 30 y 34 años. Las fracturas se produjeron en las extremidades superiores e inferiores en un estudio, y fueron fracturas de tibia en dos estudios. En los casos en que se informó, estas fueron el resultado de un traumatismo de alto impacto, como los accidentes de tráfico. Ningún estudio comparó el momento del tratamiento antibiótico o del desbridamiento de la herida.
Duración del tratamiento antibiótico profiláctico (un estudio, 77 participantes disponibles para el análisis)
Un estudio comparó el tratamiento con antibióticos durante 24 horas con el tratamiento con antibióticos durante cinco días. Hay mucha incertidumbre sobre los efectos de las diferentes duraciones del tratamiento antibiótico en las infecciones superficiales (razón de riesgos [RR] 1,19; IC del 95%: 0,49 a 2,87; favorece el tratamiento de cinco días; un estudio, 77 participantes). Se trata de evidencia de certeza muy baja derivada de un estudio pequeño con riesgos de sesgo inciertos y altos, y con una estimación del efecto poco precisa. Este estudio no informó sobre otros desenlaces de la revisión.
Cirugía reconstructiva: momento de las etapas de la cirugía (dos estudios, 458 participantes disponibles para el análisis)
Dos estudios compararon el momento del cierre de la herida, que se completó inmediatamente o se retrasó. En un estudio, el tiempo medio de retraso fue de 5,9 días; en el otro estudio no se informó del tiempo de retraso. Hay mucha incertidumbre sobre los efectos de los diferentes momentos de cierre de la herida sobre las infecciones profundas (RR 0,82; IC del 95%: 0,37 a 1,80; favorece el cierre inmediato; dos estudios, 458 participantes), el retraso en la consolidación o pseudoartrosis (RR 1,13; IC del 95%: 0,83 a 1,55; favorece el cierre retardado; un estudio, 387 participantes) o las infecciones superficiales (RR 6,45; IC del 95%: 0,35 a 120,43; favorece el cierre retrasado; un estudio, 71 participantes). Se trata de evidencia de certeza muy baja. Se disminuyó la certeza de la evidencia por los riesgos de sesgo muy importantes porque ambos estudios presentaban riesgos de sesgo inciertos y altos. También se disminuyó la calificación por imprecisión grave porque las estimaciones del efecto fueron poco precisas, incluyendo la posibilidad de efectos beneficiosos así como de efectos perjudiciales, y por imprecisión muy grave cuando los datos se derivaron de un único estudio pequeño. Estos estudios no informaron sobre otros desenlaces de la revisión.
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