Pregunta de la revisión
¿El deterioro cognitivo y la demencia se pueden prevenir mediante intervenciones dirigidas a dos o más factores de riesgo de demencia?
Antecedentes
La demencia es una enfermedad en la que la memoria y otras habilidades del pensamiento (conocidas como cognición, o funcionamiento cognitivo) disminuyen hasta el punto de afectar la capacidad de una persona para ser totalmente independiente en sus actividades cotidianas. Puede estar causada por diversos problemas cerebrales, la mayoría de los cuales son cada vez más frecuentes con la edad. Aunque el riesgo de demencia aumenta en todas las personas a medida que envejecen, no todas tienen el mismo riesgo. Se han identificado una serie de factores de riesgo que hacen más probable la demencia. Entre ellos se encuentran la hipertensión arterial en la mediana edad, la diabetes, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y la falta de ejercicio. Si se tratan estos factores de riesgo, podría ser posible prevenir parte del deterioro cognitivo y la demencia, o al menos retrasar su aparición. Debido a que la demencia es una enfermedad compleja y que existen muchos factores de riesgo diferentes, puede que no sea muy eficaz centrarse en un solo factor de riesgo. En esta revisión, interesan las intervenciones que pretenden modificar al menos dos factores de riesgo; son las conocidas como intervenciones multifactoriales.
Características de los estudios
Hasta el 28 de abril de 2021 se buscaron estudios en los que personas sin demencia se asignaron al azar a una intervención multifactorial o a la atención sanitaria habitual (por ejemplo, asesoramiento sanitario general) y los grupos se compararon posteriormente mediante el recuento del número de personas que habían desarrollado demencia o la medición del funcionamiento cognitivo. Se encontraron nueve estudios con un total de 18 452 participantes. La media de edad de los participantes fue 68 años. Los estudios diferían en varios aspectos importantes, como los factores de riesgo que intentaban modificar, la duración de las intervenciones (de uno a diez años) y las pruebas utilizadas para medir el funcionamiento cognitivo. Todos los estudios se realizaron en países de ingresos altos o medios en los que la atención sanitaria habitual era probablemente de buen nivel.
Resultados clave
Sólo dos estudios contaron el número de personas que desarrollaron demencia. Los adultos mayores que recibieron una intervención multifactorial no tuvieron más o menos probabilidades de desarrollar demencia que los que recibieron la atención habitual. Las intervenciones multifactoriales probablemente mejoraron ligeramente el funcionamiento cognitivo cuando éste se midió con una prueba larga y detallada, aunque no se encontraron efectos en los estudios que midieron el funcionamiento cognitivo con una prueba de detección corta (el Mini-Mental State Examination, MMSE). Los estudios que encontraron un beneficio ofrecieron en su mayoría un entrenamiento cognitivo dentro de la intervención multifactorial, lo que hace posible que parte del efecto se deba a que las personas mejoran en la realización de pruebas cognitivas, en lugar de deberse a una mejora real en el funcionamiento cognitivo que sería evidente en la vida diaria. El efecto también fue mayor entre los participantes que tenían un mayor riesgo genético de presentar demencia (personas portadoras del gen ApoE4). Ninguno de los estudios informó sobre los efectos perjudiciales de las intervenciones.
Se comprobó que la mayoría de los estudios estaban bien realizados. En general, la certeza de la evidencia fue de moderada a alta, lo que significa que se está de moderado a muy seguro en los resultados.
Conclusiones
No se encontró evidencia de que las intervenciones multifactoriales puedan prevenir la demencia, pero podrían tener un pequeño efecto beneficioso en el funcionamiento cognitivo de las personas mayores. Hubo muchas diferencias entre las intervenciones y no se puede decir nada acerca de si dirigirse a factores de riesgo concretos a en combinaciones de factores de riesgo podría tener un mayor efecto, ni sobre la duración de las intervenciones. Todavía hay mucho que aprender de los estudios de investigación en este campo.
No se encontró evidencia de que las intervenciones multifactoriales puedan prevenir la demencia incidental sobre la base de dos ensayos. Hubo una pequeña mejoría en la función cognitiva evaluada por una BPN en el grupo de participantes que recibieron una intervención multifactorial, aunque este efecto fue más fuerte en los ensayos que ofrecían entrenamiento cognitivo dentro de la intervención multifactorial, lo que hace difícil descartar un posible efecto de aprendizaje. Las intervenciones fueron diversas en cuanto a sus componentes e intensidad.
La demencia es una preocupación a nivel mundial. Su prevalencia global está en aumento. Actualmente, no existen tratamientos médicos eficaces para curar o retrasar la aparición del deterioro cognitivo o la demencia. Hasta un 40% de la demencia se atribuye a factores de riesgo potencialmente modificables, lo que ha llevado a pensar que si se corrigen estos factores de riesgo se podría reducir la incidencia del deterioro cognitivo y la demencia. Debido a que la demencia esporádica es una afección multifactorial, que se cree que deriva de múltiples causas y factores de riesgo, las intervenciones multifactoriales pueden ser más efectivas para la prevención de la demencia que aquellas dirigidas a factores de riesgo individuales.
Evaluar los efectos de las intervenciones multifactoriales para la prevención del deterioro cognitivo y la demencia en los adultos mayores, con la inclusión de poblaciones no seleccionadas y poblaciones con mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia.
Se realizaron búsquedas en ALOIS, el registro del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), MEDLINE (Ovid SP), Embase (Ovid SP), PsycINFO (Ovid SP), CINAHL (EBSCOhost), Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), LILACS (BIREME) y ClinicalTrials.gov el 28 de abril de 2021. También se revisaron las citas de las listas de referencias de los estudios incluidos, los artículos de referencia y los artículos de revisión para identificar estudios adicionales y se evaluó su idoneidad para la inclusión en la revisión.
Una intervención multifactorial se definió como una intervención con más de un componente, farmacológico o no farmacológico, pero que no consiste únicamente en dos o más fármacos con el mismo objetivo terapéutico. Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron el efecto de dicha intervención sobre el funcionamiento cognitivo y la demencia incidente. Se aceptaron como condiciones control cualquier intervención simulada o la atención habitual, pero no las intervenciones de un solo factor destinadas a reducir el riesgo de demencia. Se exigió que los estudios tuvieran un mínimo de 400 participantes y una duración de la intervención y el seguimiento de al menos 12 meses.
Inicialmente se revisaron los resultados de la búsqueda mediante un método de "crowdsourcing" (o participación colectiva) en el que los miembros de la plataforma de ciencia ciudadana de Cochrane identifican los ECA. Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron las citas identificadas según los criterios de inclusión. Al menos dos autores de la revisión también extrajeron los datos de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y aplicaron el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Las revisiones de certeza alta se definieron como los ensayos con un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, excepto el cegamiento de los participantes y del personal implicado en la administración de la intervención (porque las intervenciones de estilo de vida son difíciles de cegar). Los desenlaces fundamentales fueron la demencia incidente, el deterioro cognitivo leve (DCL) incidente, el deterioro cognitivo medido con cualquier medida validada y la mortalidad. Los desenlaces importantes fueron los eventos adversos (p.ej., eventos cardiovasculares), la calidad de vida y las actividades cotidianas (AC). Cuando fue apropiado, se sintetizaron los datos en metanálisis de efectos aleatorios. Los efectos del tratamiento se presentaron como razones de riesgos (RR) y diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
En esta revisión se incluyeron nueve ECA (18 452 participantes). Dos estudios informaron sobre la demencia incidente como desenlace; los nueve estudios informaron una medida de funcionamiento cognitivo. La evaluación del funcionamiento cognitivo fue muy heterogénea en los distintos estudios, desde evaluaciones neuropsicológicas completas hasta pruebas cortas de detección, como el mini-mental state examination (MMSE). La duración de las intervenciones varió de 12 meses a 10 años.
Las intervenciones multifactoriales se compararon con la atención habitual o con una intervención simulada. Las DM positivas y las RR <1 favorecen las intervenciones multifactoriales frente a las intervenciones control. En el caso de la demencia incidente, no hubo evidencia de una diferencia entre el grupo de intervención multifactorial y el grupo control (RR 0,94; IC del 95%: 0,76 a 1,18; dos estudios; 7256 participantes; evidencia de certeza alta). Hubo una pequeña diferencia en la puntuación Z compuesta para la función cognitiva medida con una batería de pruebas neuropsicológicas (BPN) (DM 0,03; IC del 95%: 0,01 a 0,06; tres estudios; 4617 participantes; evidencia de certeza alta) y con la escala de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (DM 0,76 puntos; IC del 95%: 0,05 a 1,46; dos estudios; 1554 participantes), pero la certeza de la evidencia para la MoCA fue muy baja (debido al grave riesgo de sesgo, inconsistencia y por medidas indirectas) y no hubo evidencia de un efecto sobre el MMSE (DM 0,02 puntos; IC del 95%: -0,06 a 0,09; seis estudios; 8697 participantes; evidencia de certeza moderada). No hubo evidencia de un efecto sobre la mortalidad (RR 0,93; IC del 95%: 0,84 a 1,04; cuatro estudios; 11 487 participantes; evidencia de certeza alta).
Hubo evidencia de certeza alta de una interacción de la intervención multifactorial con el estado de la ApoE4 en el desenlace de la función cognitiva medido con una BPN (portadores DM 0,14;IC del 95%: 0,04 a 0,25, no portadores DM 0,04; IC del 95%: -0,02 a 0,10, p para la interacción 0,09). No hubo evidencia clara de una interacción con el estado cognitivo inicial (definido por la puntuación del MMSE) en la función cognitiva medida con una BPN (DM del grupo con MMSE inicial bajo 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,11, DM del grupo con MMSE inicial alto 0,01; IC del 95%: -0,01 a 0,04, p para la interacción 0,12), ni tampoco hubo evidencia clara de un efecto en los participantes con una puntuación Cardiovascular Risk Factors, Aging, and Incidence of Dementia (CAIDE) > 6 puntos (DM 0,07; IC del 95%: -0,00 a 0,15).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.