Mensajes clave
Comparado con placebo (un medicamento inactivo):
- la warfarina, un anticoagulante (medicamento para diluir la sangre), podría reducir el riesgo de efectos secundarios en un 11%;
- la clortalidona, un antihipertensivo (medicamento para bajar la presión arterial elevada), podría ralentizar la progresión de la estenosis carotídea (estrechamiento de las arterias carótidas) en un 55%.
Se necesitan estudios con más participantes y con seguimiento a largo plazo para definir el mejor tratamiento médico para los factores de riesgo modificables en personas sin síntomas de estrechamiento carotídeo.
¿Qué es la estenosis carotídea asintomática?
La estenosis de la arteria carótida es el estrechamiento de las arterias carótidas, los principales vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. Se habla de "estenosis carotídea asintomática" cuando este estrechamiento se produce en personas sin síntomas de esta enfermedad. Está causada por la aterosclerosis: la acumulación de grasas, colesterol (grasas elevadas en la sangre) y otras sustancias en y sobre las paredes de los vasos sanguíneos. El estrechamiento de las arterias carótidas se puede desarrollar sin síntomas, por lo que el primer síntoma puede ser un ictus mortal o incapacitante.
¿Cómo se trata la estenosis carotídea asintomática?
El riesgo de sufrir un ictus se podría reducir controlando los factores de riesgo de aterosclerosis modificables, como la presión arterial elevada, el tabaquismo, el colesterol y la diabetes. Hay una serie de medicamentos que se utilizan para estos fines, entre ellos:
- medicamentos antihipertensivos (que reducen la presión arterial elevada);
- medicamentos para reducir el colesterol o los lípidos (medicamentos que reducen los niveles elevados de colesterol);
- anticoagulantes (también llamados "diluyentes de la sangre"); o
- antiagregantes plaquetarios (medicamentos que impiden la formación de coágulos sanguíneos).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar qué medicamentos para la estenosis carotídea asintomática son mejores para prevenir: daños cerebrales, ictus, muerte, hemorragias graves y progresión del estrechamiento de las arterias carótidas.
También se quería averiguar si estos medicamentos mejoran la calidad de vida de las personas y si se asocian a efectos no deseados o perjudiciales.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan un tipo de medicamento con otro tipo de medicamento, placebo (un medicamento inactivo) o ningún tratamiento, en personas de cualquier edad con estrechamiento carotídeo asintomático.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 34 estudios que examinaron los medicamentos de interés para esta revisión. En los estudios participaron un total de 11 571 personas con estenosis carotídea asintomática. La edad promedio de los participantes fue 61 años (rango: 18 a 100 años) y casi dos tercios de los participantes eran varones. Los estudios se llevaron a cabo en centros médicos ambulatorios de todo el mundo. El periodo medio de seguimiento fue inferior a tres años.
De estos 34 estudios, solo 22 evaluaron los desenlaces de interés de esta revisión y se incluyeron en los análisis. En estos 22 estudios participaron un total de 6887 personas con estenosis carotídea asintomática.
Ninguno de los estudios evaluó el daño neurológico (es decir, cerebral) de los participantes y ninguno midió los cambios en la calidad de vida de las personas.
Resultados principales
Antiagregantes plaquetarios (aspirina) en comparación con placebo
La aspirina (un estudio; 372 participantes) podría no prevenir el ictus, la muerte relacionada con el ictus, la progresión del estrechamiento carotídeo ni aumentar los efectos secundarios en comparación con el placebo. Se tienen muchas dudas sobre el efecto de la aspirina sobre las hemorragias graves.
Antihipertensivos (metoprolol y clortalidona) comparados con placebo
No está claro si el metoprolol (un estudio, 793 participantes) podría prevenir el ictus o la muerte relacionada con el ictus. Sin embargo, la clortalidona (un estudio, 129 participantes) podría ralentizar la progresión del estrechamiento carotídeo en comparación con el placebo. Ninguno de los dos estudios midió las hemorragias graves ni los efectos secundarios.
Medicamento anticoagulante (warfarina) comparado con placebo
No está claro si la warfarina (un estudio, 919 participantes) aumenta las hemorragias graves en comparación con el placebo. Sin embargo, podría provocar efectos secundarios en comparación con el placebo. El estudio no midió el ictus, la muerte relacionada con el ictus ni la progresión de la estenosis carotídea.
Medicamentos para reducir el colesterol (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y probucol) en comparación con placebo o ningún tratamiento
No está claro si los medicamentos que reducen el colesterol previenen el ictus (cinco estudios, 2235 participantes), la muerte relacionada con el ictus (dos estudios, 1366 participantes) o aumentan los efectos secundarios (siete estudios, 3726 participantes) en comparación con placebo o ningún tratamiento. Los estudios no midieron las hemorragias graves ni la progresión de la estenosis carotídea.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia sobre la prevención del ictus, la muerte, la progresión del estrechamiento carotídeo, los efectos secundarios y las hemorragias graves es limitada. Algunos estudios tenían problemas metodológicos o diseños de estudio que no estaban bien informados. En general, existe evidencia limitada para fundamentar la toma de decisiones sobre el uso de medicamentos para la estenosis asintomática de la arteria carótida.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2022.
Aunque no hay evidencia de certeza alta que apoye la intervención farmacológica, esto no significa que los tratamientos farmacológicos no sean efectivos para prevenir los eventos cerebrales isquémicos, la morbilidad y la mortalidad. Se necesitan ECA de calidad alta para informar mejor sobre el mejor tratamiento médico que pudiera reducir la carga de la estenosis carotídea. Mientras tanto, los médicos tendrán que recurrir a otras fuentes de información.
La estenosis de la arteria carótida es el estrechamiento de las arterias carótidas. Se habla de estenosis carotídea asintomática cuando este estrechamiento se produce en personas sin antecedentes ni síntomas de esta enfermedad. Está causada por la aterosclerosis, es decir, la acumulación de grasas, colesterol y otras sustancias en las paredes de las arterias. La aterosclerosis es más probable en personas con varios factores de riesgo, como diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y tabaquismo. Como este daño se puede desarrollar sin síntomas, el primer síntoma puede ser un accidente cerebrovascular mortal o incapacitante, conocido como accidente cerebrovascular isquémico. La estenosis carotídea que provoca un accidente cerebrovascular isquémico es más frecuente en hombres mayores de 70 años. El accidente cerebrovascular isquémico es un problema de salud pública mundial.
Evaluar los efectos de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento de la estenosis carotídea asintomática en la prevención del deterioro neurológico, el accidente cerebrovascular ipsilateral grave o incapacitante, la muerte, la hemorragia grave y otros desenlaces.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras dos bases de datos y tres registros de ensayos desde su creación hasta el 9 de agosto de 2022. También se verificaron las listas de referencias de cualquier revisión sistemática relevante identificada y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener referencias adicionales de ensayos.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), independientemente del estado de publicación y el idioma, que compararon una intervención farmacológica con placebo, ningún tratamiento u otra intervención farmacológica para la estenosis carotídea asintomática.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos. Un tercer autor resolvió los desacuerdos cuando fue necesario. La certeza de la evidencia para los desenlaces clave se evaluó con el método GRADE.
Se incluyeron 34 ECA con 11 571 participantes. Solo se dispuso de datos para el metanálisis de 22 estudios con 6887 participantes. El periodo medio de seguimiento fue de 2,5 años. Ninguno de los 34 estudios incluidos evaluó el deterioro neurológico ni la calidad de vida.
Antiagregante plaquetario (ácido acetilsalicílico) versus placebo
El ácido acetilsalicílico (un estudio, 372 participantes) podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular ipsilateral grave o incapacitante (razón de riesgos [RR] 1,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 2,47), la mortalidad relacionada con el accidente cerebrovascular (RR 1,40; IC del 95%: 0,54 a 3,59), la progresión de la estenosis carotídea (RR 1,16; IC del 95%: 0,79 a 1,71) y los eventos adversos (RR 0,81; IC del 95%: 0,41 a 1,59), en comparación con placebo (toda la evidencia es de certeza baja). El efecto del ácido acetilsalicílico sobre las hemorragias graves es muy incierto (RR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 15,53; evidencia de certeza muy baja). El estudio no midió el deterioro neurológico ni la calidad de vida.
Agentes antihipertensivos (metoprolol y clortalidona) versus placebo
El agente antihipertensivo metoprolol podría no dar lugar a diferencias en el accidente cerebrovascular ipsilateral grave o incapacitante (RR 0,14; IC del 95%: 0,02 a 1,16; un estudio, 793 participantes) ni en la mortalidad relacionada con el accidente cerebrovascular (RR 0,57; IC del 95%: 0,17 a 1,94; un estudio, 793 participantes) en comparación con placebo (ambos desenlaces con evidencia de certeza baja). Sin embargo, la clortalidona podría ralentizar la progresión de la estenosis carotídea (RR 0,45; IC del 95%: 0,23 a 0,91; un estudio, 129 participantes; evidencia de certeza baja) en comparación con placebo. Ninguno de los estudios midió el deterioro neurológico, las hemorragias graves, los eventos adversos ni la calidad de vida.
Agente anticoagulante (warfarina) versus placebo
No está clara la evidencia acerca de los efectos de la warfarina (un estudio, 919 participantes) sobre las hemorragias graves (RR 1,19; IC del 95%: 0,97 a 1,46; evidencia de certeza muy baja), pero podría reducir los eventos adversos (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,99; evidencia de certeza baja) en comparación con el placebo. El estudio no midió el deterioro neurológico, el accidente cerebrovascular ipsilateral grave o incapacitante, la mortalidad relacionada con el accidente cerebrovascular, la progresión de la estenosis carotídea ni la calidad de vida.
Hipolipemiantes (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, probucol y rosuvastatina) versus placebo o ningún tratamiento
Los hipolipemiantes podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular ipsilateral grave o incapacitante (atorvastatina, lovastatina, pravastatina y rosuvastatina; RR 0,36; IC del 95%: 0,09 a 1,53; cinco estudios, 2235 participantes), la mortalidad relacionada con el accidente cerebrovascular (lovastatina y pravastatina; RR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,29; dos estudios, 1366 participantes) y los eventos adversos (fluvastatina, lovastatina, pravastatina, probucol y rosuvastatina; RR 0,76; IC del 95%: 0,53 a 1,10; siete estudios, 3726 participantes) en comparación con placebo o ningún tratamiento (toda la evidencia es de certeza baja). Los estudios no midieron el deterioro neurológico, las hemorragias graves, la progresión de la estenosis carotídea ni la calidad de vida.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.