Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de la ultrafiltración (UF), un tratamiento de eliminación de líquidos, en la insuficiencia cardíaca aguda (ICA)?
Antecedentes
La ICA es una enfermedad común en la que el corazón no bombea eficazmente, lo que provoca la acumulación de líquido en los pulmones y el cuerpo. Esto provoca dificultad para respirar, daños en el corazón y los riñones, un gran número de reingresos en el hospital y elevadas tasas de mortalidad. La atención habitual incluye la administración de medicamentos llamados diuréticos para eliminar este exceso de líquido, pero algunas personas podrían volverse resistentes a ellos. La UF proporciona un tratamiento alternativo para eliminar rápidamente el líquido. Un circuito extrae la sangre del paciente, que luego se filtra en una máquina antes de volver al paciente. Requiere monitorización, una gran vía central (tubo en un vaso sanguíneo) y un medicamento anticoagulante. No está claro si la UF es eficaz o segura en la ICA.
Características de los estudios
Se buscaron estudios que compararan la UF con la atención habitual en personas con ICA. Se buscaron todos los estudios relevantes hasta junio de 2021 y se encontraron 14 estudios con alrededor de 1200 personas. A menudo no se estudió a personas muy enfermas y frágiles, como las que han sufrido infartos e infecciones.
Certeza de la evidencia
Se utilizó un método validado (GRADE) para evaluar el grado de certeza de los resultados. En general, estos estudios proporcionaron evidencia de certeza baja debido a la variabilidad de contextos, los resultados contradictorios entre estudios y las limitaciones en la forma en que se diseñaron.
Resultados clave
No se sabe si la UF afecta a las tasas de mortalidad en un seguimiento a corto plazo, ya que no hay suficientes datos. En el tiempo de seguimiento más prolongado, la UF podría tener poco efecto en las tasas de mortalidad.
La UF podría reducir las tasas de reingreso en el hospital a corto y largo plazo. En concreto, las tasas de reingreso por insuficiencia cardíaca se reducen probablemente en un 31% cuando se realiza un seguimiento a más largo plazo (hasta un año). El beneficio de reducir el reingreso relacionado con la insuficiencia cardíaca se observa en una de cada diez personas tratadas con UF.
La UF podría aumentar el riesgo de necesitar diálisis a largo plazo. No está claro si la UF afecta la función renal a los 30 días del alta hospitalaria, ni si el riesgo de complicaciones de la vía central es mayor con la UF. Ningún estudio investigó el efecto de la UF sobre la necesidad de asistencia respiratoria mecánica, ni su efecto sobre el coste y la economía sanitaria.
Se necesitan estudios más sólidos que analicen la UF junto con el tratamiento actual. Estos se deben centrar en los desenlaces importantes para los pacientes, como las tasas de reingreso hospitalario relacionadas con la insuficiencia cardíaca, las tasas de muerte cardíaca y el daño renal a medio y largo plazo.
Esta revisión resume la última evidencia sobre la UF en la ICA. Evidencia de certeza moderada muestra que la UF probablemente reduce el reingreso relacionado con la insuficiencia cardíaca a largo plazo, con un NNTB de 10. La UF podría reducir el reingreso por todas las causas a los 30 días o menos y en el seguimiento más prolongado disponible. El efecto de la UF sobre la mortalidad por todas las causas a los 30 días o menos no está claro, y podría tener poco efecto sobre la mortalidad por todas las causas a largo plazo.
Mientras que la UF podría tener poco o ningún efecto sobre el cambio de la creatinina sérica a los 30 días, podría aumentar el riesgo de un nuevo inicio del tratamiento de reemplazo renal a largo plazo. El efecto sobre las complicaciones de la inserción de la vía central no está claro.
No hay evidencia suficiente para determinar el verdadero impacto de la UF en la ICA. Los estudios de investigación futuros deberán evaluar la UF como tratamiento complementario, centrándose en desenlaces como el reingreso relacionado con la insuficiencia cardíaca, la mortalidad cardíaca y los desenlaces renales en el seguimiento a medio y largo plazo.
Las farmacoterapias, como los diuréticos de asa, son la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), pero puede haber resistencia y una respuesta deficiente. La ultrafiltración (UF) es un tratamiento alternativo para reducir la congestión, pero sus efectos beneficiosos, eficacia y seguridad no están claros.
Evaluar los efectos de la UF en comparación con el tratamiento diurético en los desenlaces clínicos, como la mortalidad y las tasas de reingreso.
En junio de 2021 se realizó una búsqueda sistemática en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science CPCI-S y ClinicalTrials.gov. También se buscó en la plataforma ICTRP de la OMS en octubre de 2020.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la UF con los diuréticos en adultos con ICA.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener más información, y con traductores para traducir los textos. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta Risk of Bias 2 (RoB2) y la certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Se incluyeron 14 ensayos con 1190 personas. Se incluyeron personas con signos clínicos de hipervolemia aguda. Se excluyeron las personas en estado crítico, como las que presentaban isquemia o inestabilidad hemodinámica. La media de edad varió entre los 57,5 y los 75 años, y el ámbito fue una mezcla de un solo centro y de varios centros. Dos ensayos investigaron la UF como tratamiento complementario a los diuréticos, mientras que los ensayos restantes no utilizaron diuréticos durante la UF. Hubo un alto riesgo de sesgo en algunos estudios, en particular con las desviaciones con respecto a los protocolos previstos por el gran cruzamiento (cross-over), así como la falta de datos de desenlaces del seguimiento a largo plazo.
No se sabe con certeza el efecto de la UF sobre la mortalidad por todas las causas a los 30 días o menos (razón de riesgos [RR] 0,61; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,13 a 2,85; tres estudios, 286 participantes; evidencia de certeza muy baja). La UF podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas en el seguimiento más prolongado disponible (RR 1,00; IC del 95%: 0,73 a 1,36; nueve estudios, 987 participantes; evidencia de certeza baja).
La UF podría reducir el reingreso por todas las causas a los 30 días o menos (RR 0,76; IC del 95%: 0,53 a 1,09; tres estudios, 337 participantes; evidencia de certeza baja). La UF podría reducir ligeramente el reingreso por todas las causas en el seguimiento más prolongado disponible (RR 0,91; IC del 95%: 0,79 a 1,05; seis estudios, 612 participantes; evidencia de certeza baja).
La UF podría reducir el reingreso relacionado con la insuficiencia cardíaca a los 30 días o menos (RR 0,62; IC del 95%: 0,37 a 1,04; dos estudios, 395 participantes; evidencia de certeza baja). La UF probablemente reduce el reingreso relacionado con la insuficiencia cardíaca en el seguimiento más prolongado disponible, con un número necesario a tratar para un efecto beneficioso adicional (NNTB) de 10 (RR 0,69; IC del 95%: 0,53 a 0,90; cuatro estudios, 636 participantes; evidencia de certeza moderada).
Ningún estudio midió la necesidad de ventilación mecánica.
La UF podría tener poco o ningún efecto sobre el cambio de la creatinina sérica a los 30 días desde el alta (diferencia de medias [DM] 14%; IC del 95%: -12% a 40%; un estudio, 221 participantes; evidencia de certeza baja). La UF podría aumentar el riesgo de un nuevo inicio del tratamiento de reemplazo renal en el seguimiento más prolongado disponible (RR 1,42; IC del 95%: 0,42 a 4,75; cuatro estudios, 332 participantes; evidencia de certeza baja).
No está claro el efecto de la UF sobre el riesgo de complicaciones de la inserción de una vía central en el hospital (RR 4,16; IC del 95%: 1,30 a 13,30; seis estudios, 779 participantes; evidencia de certeza muy baja).
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