Mensajes clave
- Es probable que los GLP-1RA y los SGLT2i (dos nuevos medicamentos para la diabetes) reduzcan el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y de muerte por cualquier causa en personas con diabetes y con enfermedades cardiovasculares establecidas (enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos).
- Es probable que los medicamentos SGLT2i reduzcan el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y los GLP-1RA podrían reducir los ictus mortales y no mortales.
- Se necesitan más estudios para averiguar si estos medicamentos también tienen un efecto positivo en la salud cardiovascular de las personas sin diabetes o si los efectos observados en las personas con diabetes se deben solamente a la capacidad de estos medicamentos de controlar el azúcar en sangre.
¿Qué son las enfermedades cardiovasculares?
Las enfermedades cardiovasculares son un término general que designa los trastornos que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos. Son una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Las sustancias grasas de la sangre se pueden acumular y obstruir los vasos sanguíneos, lo que provoca problemas como la insuficiencia cardíaca (cuando el corazón no puede bombear de forma suficiente la sangre por el cuerpo), los ictus y los ataques al corazón. Las personas sedentarias o con sobrepeso, o que tienen la presión arterial alta, el colesterol elevado o diabetes, corren el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.
Se han diseñado nuevos tipos de medicamentos para la diabetes, iDPP4, GLP-1RA y SGLT2i, para controlar el azúcar en sangre. También podrían prevenir las complicaciones cardiovasculares en personas con diabetes que también presentan enfermedades cardiovasculares.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si los medicamentos iDPP4, GLP-1RA y SGLT2i son tratamientos eficaces para las enfermedades cardiovasculares en personas con enfermedades cardiovasculares establecidas, con y sin diabetes. También se quería saber si estos medicamentos causan efectos no deseados.
Interesaba saber si las personas que tomaban estos medicamentos tenían un riesgo mayor o menor de: morir por una enfermedad cardiovascular; sufrir un ataque al corazón mortal o no mortal; sufrir un ictus mortal o no mortal; morir por cualquier causa; ser hospitalizados por insuficiencia cardíaca; y presentar efectos no deseados, como el empeoramiento de la función renal, un bajo nivel de azúcar en sangre, fracturas óseas e inflamación del páncreas (pancreatitis).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran los medicamentos iDPP4, GLP-1RA y SGLT2i comparados entre sí o con un placebo (un medicamento que se parece al verdadero, pero que no tiene ingrediente activo).
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 31 estudios. Fue posible combinar y analizar la evidencia de 20 estudios, con 129 465 participantes. Seis de los 20 estudios investigaron los medicamentos iDPP4, siete estudiaron los GLP-1RA y siete investigaron los SGLT2i, todos comparados con placebo. Las personas que participaron en los estudios tenían entre 60 y 71 años y la mayoría presentaba diabetes.
Resultados principales
MedicamentosiDPP4 en comparación con placebo:
- no reducen el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular o por cualquier causa, ni el riesgo de ataque al corazón o de ictus;
- probablemente no reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca;
- podrían no aumentar el riesgo de empeoramiento de la función renal o de fractura ósea y probablemente no aumenten el riesgo de bajos niveles de azúcar en sangre;
- podrían aumentar el riesgo de pancreatitis.
MedicamentosGLP-1RA en comparación con placebo:
- reducen ligeramente el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa, y reducen ligeramente el riesgo de ictus;
- probablemente no reducen el riesgo de ataque al corazón;
- no reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca;
- podrían reducir el riesgo de empeoramiento de la función renal, pero podrían no tener impacto en la pancreatitis;
- no están claros los efectos sobre los bajos niveles de azúcar en sangre ni en las fracturas óseas.
MedicamentosSGLT2i en comparación con placebo:
- probablemente reducen ligeramente el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa;
- reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca;
- no reducen el riesgo de ataque al corazón y, probablemente, no reducen el riesgo de ictus;
- probablemente reducen el riesgo de empeoramiento de la función renal;
- podrían no tener impacto en la pancreatitis y no tienen efectos en las fracturas óseas.
Aunque ninguno de los estudios comparó directamente un medicamento con otro, se utilizó una técnica estadística llamada metanálisis en red que permitió comparar unos con otros. Los resultados fueron similares a los anteriores.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene confianza o confianza moderada en la evidencia sobre las muertes por enfermedades cardiovasculares o por cualquier causa, el ataque al corazón, los ictus y la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Se tiene menos confianza en la evidencia sobre los efectos no deseados porque pocos estudios proporcionaron información sobre estos y no comunicaron muchos. La mayoría de los estudios incluyeron sólo a personas con diabetes, por lo que estos resultados se podrían deber a un mejor control de la diabetes, más que al efecto de los medicamentos sobre la enfermedad cardiovascular.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 16 de julio de 2020.
Los resultados de los metanálisis estándares y en red de la evidencia de certeza moderada a alta indican que los GLP-1RA y los SGLT2i probablemente reducen el riesgo de mortalidad por EC y la mortalidad por todas las causas en personas con EC establecida; evidencia de certeza alta demuestra que el tratamiento con SGLT2i reduce el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, mientras que evidencia de certeza moderada probablemente apoya el uso de los GLP-1RA para reducir los accidentes cerebrovasculares mortales y no mortales. Futuros estudios realizados en la población no diabética con EC revelarán los mecanismos a través de los cuales estas sustancias mejoran los desenlaces clínicos, independientemente de sus efectos reductores de la glucosa.
Las enfermedades cardiovasculares (EC) son una de las principales causas de muerte en el mundo. Recientemente los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4), los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1RA) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) se han aprobado para el tratamiento de las personas con diabetes mellitus tipo 2. Aunque la metformina sigue siendo la farmacoterapia de primera línea para las personas con diabetes mellitus tipo 2, recientemente ha surgido un conjunto de evidencia que indica que los iDPP4, los GLP-1RA y los SGLT2i podrían tener efectos positivos en pacientes con EC conocida.
Revisar de forma sistemática la evidencia disponible sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de los iDPP4, los GLP-1RA y los SGLT2i en personas con EC establecida, utilizando un metanálisis en red.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y el Conference Proceedings Citation Index el 16 de julio de 2020. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos el 22 de agosto de 2020. La búsqueda no se limitó por el idioma ni el estado de publicación.
Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaran los iDPP4, los GLP-1RA o los SGLT2i y que incluyeran participantes con EC establecida. Los desenlaces de interés fueron la mortalidad por EC, los infartos de miocardio mortales y no mortales, los accidentes cerebrovasculares mortales y no mortales, la mortalidad por todas las causas, la hospitalización por insuficiencia cardíaca y los desenlaces de seguridad.
Tres autores de la revisión revisaron de forma independiente los resultados de las búsquedas para identificar los estudios elegibles y extrajeron los datos de los estudios. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE. Se realizaron metanálisis estándares pareados y metanálisis en red mediante el agrupamiento de los estudios que se consideraron de homogeneidad considerable; también se realizaron análisis de subgrupos y de sensibilidad para explorar cómo las características de los estudios y los modificadores potenciales del efecto podrían afectar la solidez de los resultados de esta revisión. Los datos de los estudios se analizaron mediante los odds ratios (OR) y los log odds ratios (LOR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% e intervalos de credibilidad (ICr), según fuera apropiado. También se realizó una síntesis narrativa de los estudios incluidos que presentaban una heterogeneidad considerable y que no informaban los datos cuantitativos en un formato utilizable, con el objetivo de analizar sus hallazgos individuales y su relevancia para esta revisión.
Se incluyeron 31 estudios (287 registros) y los datos de 20 estudios (129 465 participantes) se agruparon para el metanálisis. La mayoría de los estudios incluidos tenían un bajo riesgo de sesgo, al utilizar la herramienta de Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo. Entre los 20 estudios agrupados, seis investigaron los iDPP4, siete estudiaron los GLP-1RA y los siete ensayos restantes evaluaron los SGLT2i. Todos los datos de los desenlaces que se describen a continuación se informaron en la duración más larga del seguimiento.
1. iDPP4 versus placebo
Esta revisión indica que los iDPP4 no reducen el riesgo de los desenlaces de eficacia: mortalidad por EC (OR 1,00; IC del 95%: 0,91 a 1,09; evidencia de certeza alta), infarto de miocardio (OR 0,97; IC del 95%: 0,88 a 1,08; evidencia de certeza alta), accidente cerebrovascular (OR 1,00; IC del 95%: 0,87 a 1,14; evidencia de certeza alta) y mortalidad por todas las causas (OR 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,11; evidencia de certeza alta). Es probable que los iDPP4 no reduzcan la hospitalización por insuficiencia cardíaca (OR 0,99; IC del 95%: 0,80 a 1,23; evidencia de certeza moderada). Los iDPP4 podrían no aumentar la probabilidad de empeoramiento de la función renal (OR 1,08; IC del 95%: 0,88 a 1,33; evidencia de certeza baja) y probablemente no aumenten el riesgo de fractura ósea (OR 1,00; IC del 95%: 0,83 a 1,19; evidencia de certeza moderada) ni de hipoglucemia (OR 1,11; IC del 95%: 0,95 a 1,29; evidencia de certeza moderada). Es probable que aumenten el riesgo de pancreatitis (OR 1,63; IC del 95%: 1,12 a 2,37; evidencia de certeza moderada).
2. GLP-1RA versus placebo
Los resultados de esta revisión indican que los GLP-1RA reducen el riesgo de mortalidad cardiovascular (OR 0,87; IC del 95%: 0,79 a 0,95; evidencia de certeza alta), la mortalidad por todas las causas (OR 0,88; IC del 95%: 0,82 a 0,95; evidencia de certeza alta) y el accidente cerebrovascular (OR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,98; evidencia de certeza alta). Es probable que los GLP-1RA no reduzcan el riesgo de infarto de miocardio (OR 0,89; IC del 95%: 0,78 a 1,01; evidencia de certeza moderada), ni de hospitalización por insuficiencia cardíaca (OR 0,95; IC del 95%: 0,85 a 1,06; evidencia de certeza alta). Los GLP-1RA podrían reducir el riesgo de empeoramiento de la función renal (OR 0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,84; evidencia de certeza baja), pero podrían no tener impacto en la pancreatitis (OR 0,96; IC del 95%: 0,68 a 1,35; evidencia de certeza baja). No hay certeza acerca del efecto de los GLP-1RA sobre la hipoglucemia y las fracturas óseas.
3. SGLT2i versus placebo
Esta revisión muestra que los SGLT2i probablemente reducen el riesgo de mortalidad cardiovascular (OR 0,82; IC del 95%: 0,70 a 0,95; evidencia de certeza moderada), la mortalidad por todas las causas (OR 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,96; evidencia de certeza moderada) y que reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (OR 0,65; IC del 95%: 0,59 a 0,71; evidencia de certeza alta); no reducen el riesgo de infarto de miocardio (OR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,12; evidencia de certeza alta) y probablemente no reduzcan el riesgo de accidente cerebrovascular (OR 1,12; IC del 95%: 0,92 a 1,36; evidencia de certeza moderada). En cuanto a la seguridad del tratamiento, los SGLT2i probablemente reduzcan la incidencia de empeoramiento de la función renal (OR 0,59; IC del 95%: 0,43 a 0,82; evidencia de certeza moderada), y no tengan efecto sobre la hipoglucemia (OR 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,07; evidencia de certeza moderada) ni la fractura ósea (OR 1,02; IC del 95%: 0,88 a 1,18; evidencia de certeza alta), y podrían no tener un impacto en la pancreatitis (OR 0,85; IC del 95%: 0,39 a 1,86; evidencia de certeza baja).
4. Metanálisis en red
Debido a que no fue posible identificar comparaciones directas entre cada clase de sustancia, los hallazgos de este metanálisis en red proporcionaron información novedosa limitada. Casi todos los resultados del metanálisis en red coinciden con los del metanálisis estándar. Los GLP-1RA podrían no reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con placebo (OR 0,87; ICr del 95%: 0,75 a 1,0; evidencia de certeza moderada), que mostró estimaciones de probabilidades similares e ICr del 95% más amplios en comparación con el metanálisis estándar pareado. Las estimaciones indirectas también permitieron la comparación entre las tres clases. Los SGLT2i se consideraron los mejores para las EC y la mortalidad por todas las causas.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.