Antecedentes
Los hombres mayores suelen presentar molestias urinarias, como orinar con frecuencia o un chorro de orina débil. Si estos síntomas se pueden achacar a un agrandamiento de la próstata y los cambios en el estilo de vida y los medicamentos no ayudan lo suficiente, existen procedimientos quirúrgicos que podrían ayudar. Uno de estos procedimientos se llama resección transuretral de la próstata (cirugía tradicional). Esta cirugía tradicional se ha utilizado durante mucho tiempo y se sabe que funciona bien, pero requiere anestesia y tiene varios efectos no deseados. Hay otros procedimientos quirúrgicos "mínimamente invasivos" disponibles. Se dice que estos procedimientos funcionan de forma similar, pero con menos efectos no deseados. Los cinco procedimientos mínimamente invasivos son la "elevación de la uretra prostática", el "tratamiento de vapor de agua por radiofrecuencia convectiva", la "termoterapia transuretral con microondas", la "embolización arterial prostática" y el "dispositivo de nitinol implantable temporalmente".
Pregunta de la revisión
Esta revisión se realizó para comparar cinco formas de tratamiento más nuevas para los hombres con síntomas urinarios bajos con la cirugía tradicional o la "cirugía simulada". En la cirugía simulada los hombres pensaban que se les estaba operando, pero en realidad no se hacía nada.
Métodos
Se utilizaron los métodos recomendados por Cochrane y GRADE para calificar la certeza de la evidencia. También se utilizó un método estadístico especial llamado metanálisis en red para comparar diferentes tratamientos.
Fecha de la búsqueda
Los resultados de este estudio están actualizados hasta febrero de 2021.
Estudios incluidos
Se incluyeron 27 ensayos controlados aleatorizados. En este tipo de estudio, el "azar" determinó si los hombres se asignaban a recibir uno de los procedimientos quirúrgicos más nuevos, o la cirugía tradicional (o cirugía simulada). Este método de asignación de los participantes a grupos de "intervención" o "control" ayuda a reducir el sesgo en los estudios de investigación.
Los hombres eran en su mayoría mayores de 50 años y tenían síntomas urinarios graves. La mayoría de los estudios (16 estudios) utilizaron la termoterapia transuretral con microondas. Once estudios hicieron un seguimiento de los hombres durante menos de un año y nueve estudios hicieron un seguimiento de los hombres durante un año. Solo siete estudios hicieron un seguimiento de los hombres durante dos años o más.
Financiación
La mayoría de los estudios no informaron de sus fuentes de financiación, mientras que otros informaron que quienes financiaron el estudio recibieron al menos algo de dinero de la empresa que fabricó el dispositivo que se utilizó.
Resultados clave
Solo se informaron los resultados de los que se consideraron los tres desenlaces más importantes: síntomas urinarios, calidad de vida urinaria y efectos no deseados, y estos tratamientos se compararon con la cirugía tradicional. La revisión también incluye información sobre otros desenlaces y su comparación con la cirugía simulada.
La elevación de la uretra prostática y la embolización arterial podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en los síntomas de los hombres con respecto a la cirugía tradicional a corto plazo (hasta 12 meses). Las otras intervenciones mínimamente invasivas podrían dar lugar a peores puntuaciones de los síntomas que la cirugía tradicional en el seguimiento a corto plazo, pero es posible que no haya diferencias. Todos los tratamientos podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en cuanto a la calidad de vida en comparación con la cirugía tradicional en el seguimiento a corto plazo. La termoterapia transuretral con microondas probablemente da lugar a una gran reducción de los episodios adversos graves en comparación con la cirugía tradicional, mientras que los otros tratamientos mínimamente invasivos podrían dar lugar a una gran reducción de los episodios adversos graves. La termoterapia transuretral con microondas podría dar lugar a mayores tasas de retratamiento, pero no existe certeza con respecto a los demás procedimientos mínimamente invasivos. Tampoco existe certeza acerca de los efectos de estas intervenciones sobre la función eréctil y la eyaculación.
Certeza de la evidencia
El nivel de certeza de la evidencia fue diferente para cada uno de los desenlaces, pero en su mayoría fue bajo o muy bajo. Lo anterior significa que no es posible asegurar que los resultados de esta revisión sean exactos. Una de las razones más comunes para disminuir la certeza de la evidencia fue la existencia de deficiencias en la planificación y realización de los estudios. Además, los resultados difieren mucho entre los estudios, y los resultados de los estudios son a menudo imprecisos.
Los tratamientos mínimamente invasivos podrían tener efectos similares o peores en cuanto a los síntomas urinarios y la CdV en comparación con la RTUP en el seguimiento a corto plazo. También podrían dar lugar a menos eventos adversos graves. La EUP y la EAP obtuvieron mejores clasificaciones en cuanto a las puntuaciones de los síntomas y la EUP podría dar lugar a un menor número de retratamientos, especialmente en comparación con la TTUM, que tuvo las mayores tasas de retratamiento. Existe mucha incertidumbre acerca de los efectos de estas intervenciones sobre la función eréctil y eyaculatoria. Los datos a largo plazo fueron limitados, especialmente en el caso del TVARFC y el DNIT. Estudios futuros de alta calidad con un seguimiento más prolongado, que comparen diferentes modalidades de tratamiento activo y que informen adecuadamente de los desenlaces críticos relevantes para los pacientes, incluidos los relacionados con la función sexual, podrían proporcionar más información sobre la efectividad relativa de estas intervenciones.
Se dispone de diversos abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos como alternativa a la resección transuretral de la próstata (RTUP) para el tratamiento de los síntomas urinarios bajos (SUB) en hombres con hiperplasia prostática benigna (HPB). Sin embargo, no está claro qué tratamientos proporcionan mejores resultados.
El objetivo principal fue evaluar la efectividad comparativa de los tratamientos mínimamente invasivos para los síntomas urinarios bajos en hombres con HBP a través de un metanálisis en red. El objetivo secundario fue obtener una estimación de la clasificación relativa de estos tratamientos mínimamente invasivos, según sus efectos.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos (CENTRAL, MEDLINE, Embase, Scopus, Web of Science y LILACS), registros de ensayos, otras fuentes de literatura gris y resúmenes de congresos, hasta el 24 de febrero de 2021. No hubo restricciones de idioma, año de publicación ni estado de publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de grupos paralelos que evaluaron los efectos de los siguientes tratamientos mínimamente invasivos, en comparación con la RTUP o el tratamiento simulado, en hombres con SUB moderados a graves debido a HBP: tratamiento de vapor de agua por radiofrecuencia convectiva (TVARFC); embolización arterial prostática (EAP); elevación de la uretra prostática (EUP); dispositivo de nitinol implantable temporalmente (DNIT); y termoterapia transuretral con microondas (TTUM).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron la bibliografía, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se realizaron análisis estadísticos mediante un modelo de efectos aleatorios para las comparaciones por pares y un metanálisis en red frecuentista para las estimaciones combinadas. Se interpretaron de acuerdo con los métodos Cochrane. Se consideró una diferencia mínimamente importante de 3 puntos para la International Prostate Symptoms Score [IPSS]. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se incluyeron 27 ensayos con 3017 hombres, en su mayoría mayores de 50 años, con SUB graves debido a HBP. La certeza general de la evidencia fue baja a muy baja debido a inquietudes sobre el sesgo, la imprecisión, la inconsistencia (heterogeneidad) y la incoherencia. Según el metanálisis en red, los desenlaces para los desenlaces principales fueron los siguientes.
Síntomas urológicos (19 estudios, 1847 participantes): la EUP y la EAP podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en las puntuaciones de los síntomas urológicos en comparación con la RTUP (tres a 12 meses; la DM de la IPSS varía entre 0 y 35; las puntuaciones más altas indican peores síntomas; EUP: 1,47; IC del 95%: -4,00 a 6,93; EAP: 1,55; IC del 95%: -1,23 a 4,33; evidencia de certeza baja). El TVARFC, la TTUM y el DNIT podrían dar lugar a peores puntuaciones de los síntomas urológicos en comparación con la RTUP en el seguimiento a corto plazo, pero los IC incluyen poca o ninguna diferencia (TVARFC: 3,6; IC del 95%: -4,25 a 11,46; TTUM: 3,98; IC del 95%: 0,85 a 7,10; DNIT: 7,5; IC del 95%: -0,68 a 15,69; evidencia de certeza baja).
Calidad de vida (CdV) (13 estudios, 1459 participantes): todas las intervenciones podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en las puntuaciones de la CdV, en comparación con la RTUP (tres a 12 meses; DM de la puntuación de la IPSS-QoL; la DM varía entre 0 y 6; las puntuaciones más altas indican peores síntomas; EUP: 0,06; IC del 95%: -1,17 a 1,30; EAP: 0,09; IC del 95%: -0,57 a 0,75; TVARFC: 0,37; IC del 95%: -1,45 a 2,20; TTUM: 0,65; IC del 95%: -0,48 a 1,78; DNIT: 0,87; IC del 95%: -1,04 a 2,79; evidencia de certeza baja).
Eventos adversos graves (15 estudios, 1573 participantes): la TTUM probablemente da lugar a una gran reducción de los eventos adversos graves en comparación con la RTUP (RR 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,43; evidencia de certeza moderada). La EUP, el TVARFC, el DNIT y la EAP también podrían dar lugar a una gran reducción de los eventos adversos graves, pero los IC incluyen efectos beneficiosos y perjudiciales importantes entre los tres y los 36 meses; EUP: RR 0,30; IC del 95%: 0,04 a 2,22; TVARFC: RR 0,37; IC del 95%: 0,01 a 18,62; DNIT: RR 0,52; IC del 95%: 0,01 a 24,46; EAP: RR 0,65; IC del 95%: 0,25 a 1,68; evidencia de certeza baja).
Retratamiento (diez estudios, 799 participantes): no existe certeza acerca de los efectos de la EAP y la EUP sobre el retratamiento en comparación con la RTUP (12 a 60 meses; EUP: RR 2,39; IC del 95%: 0,51 a 11,1; EAP: RR 4,39; IC del 95%: 1,25 a 15,44; evidencia de certeza muy baja). La TTUM podría dar lugar a mayores tasas de retratamiento (RR 9,71; IC del 95%: 2,35 a 40,13; evidencia de certeza baja). No hubo datos suficientes para incluir los datos sobre el TVARFC y el DNIT en este análisis.
Función eréctil (seis estudios, 640 participantes): existe mucha incertidumbre acerca de los efectos de los tratamientos mínimamente invasivos sobre la función eréctil (DM del International Index of Erectile Function [IIEF-5]; intervalo de 5 a 25; las puntuaciones más altas indican una mejor función; TVARFC: 6,49; IC del 95%: -8,13 a 21,12; DNIT: 5,19; IC del 95%: -9,36 a 19,74; EUP: 3,00; IC del 95%: -5,45 a 11,44; EAP: -0,03; IC del 95%: -6,38, 6,32; evidencia de certeza muy baja).
Disfunción eyaculatoria (ocho estudios, 461 participantes): no existe certeza acerca de los efectos de la EUP, la EAP ni la TTUM sobre la disfunción eyaculatoria en comparación con la RTUP (tres a 12 meses; EUP: RR 0,05; IC del 95 % 0,00 a 1,06; EAP: RR 0,35; IC del 95%: 0,13 a 0,92; TTUM: RR 0,34; IC del 95%: 0,17 a 0,68; evidencia de certeza baja). No hubo datos suficientes para incluir los datos sobre el TVARFC y el DNIT en este análisis.
La RTUP es el tratamiento de referencia con mayor probabilidad de ser el más eficaz para los síntomas urinarios, la CdV y el retratamiento, pero el menos favorable en términos de eventos adversos graves, función eréctil y función eyaculatoria. Entre los procedimientos mínimamente invasivos con datos suficientes para el análisis, la EUP y la EAP tienen la mayor probabilidad de ser los más eficaces para los síntomas urinarios y la CdV, la TTUM para los eventos adversos graves, la EUP para el retratamiento, el TVARFC y el DNIT para la función eréctil y la EUP para la función eyaculatoria.
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