Mensajes clave
- Los resultados indican que un solo síntoma o signo incluido en esta revisión no puede diagnosticar con exactitud la covid-19.
- La pérdida del sentido del gusto o del olfato podría ser un "síntoma de alarma" de la presencia de covid-19. La tos o la fiebre pueden ser útiles para identificar a las personas que podrían tener covid-19. Estos síntomas podrían ser útiles para promover la realización de pruebas adicionales cuando están presentes.
- Se necesitan más estudios de investigación para estudiar las combinaciones de síntomas y signos con otra información, como el contacto reciente o el historial de viajes, o el estado de vacunación, y en niños, y adultos de 65 años o más.
¿Cuáles son los síntomas o signos de covid-19?
Los síntomas son experimentados por los pacientes. Los síntomas de covid-19 incluyen tos, dolor de garganta, fiebre alta, diarrea, dolor de cabeza, dolor muscular o articular, fatiga y pérdida del sentido del olfato y del gusto.
Los signos son medidos por el personal sanitario durante la exploración clínica. Incluyen los ruidos pulmonares, la presión arterial, el nivel de oxígeno en sangre y la frecuencia cardíaca.
Los síntomas y signos de covid-19 pueden ser importantes para ayudar a las personas a saber si ellas y las personas con las que están en contacto se deben aislar en casa, someterse a una prueba de flujo lateral rápido o a una prueba PCR (en el laboratorio), o ser hospitalizadas.
¿Qué se quería averiguar?
Los síntomas y signos de la covid-19 son variados y podrían indicar otras enfermedades, no sólo la covid-19. Se quiso saber la precisión del diagnóstico de la covid-19 en un ámbito de atención primaria u hospitalario, a partir de los signos y síntomas derivados de la exploración médica. Se tenía interés en las personas con sospecha de covid-19, que acuden a su médico, a centros de pruebas ambulatorias o al hospital.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran la precisión de los signos y síntomas para diagnosticar la covid-19. Los estudios se debían realizar únicamente en la práctica general, en centros de pruebas ambulatorias o en ámbitos hospitalarios ambulatorios. Sólo se incluyeron estudios de personas hospitalizadas si los signos y síntomas se registraron cuando ingresaron en el hospital, por ejemplo, a través del servicio de urgencias.
¿Qué se encontró?
Esta revisión se centró en 42 estudios con 52 608 participantes. Los estudios evaluaron 96 síntomas y signos separados o combinados. Treinta y cinco estudios se realizaron en servicios de urgencias o centros de pruebas ambulatorias de covid-19 (46 878 participantes), tres estudios en la práctica general (1230 participantes), dos estudios en hospitales infantiles (493 pacientes ingresados y ambulatorios) y dos estudios en residencias de mayores (4007 participantes). Los estudios se realizaron en 18 países diferentes de todo el mundo. Se realizaron 23 estudios en Europa, ocho en Norteamérica, cinco en Asia, tres en Sudamérica y tres en Australia. No se han encontrado estudios realizados en África. Tres se centraron específicamente en los niños, y sólo uno se centró en adultos de 65 años o más.
Los estudios no distinguieron claramente entre la covid-19 leve y grave, por lo que se presentan juntos los resultados de la enfermedad leve, moderada y grave.
Pocos estudios informaron acerca de los signos individuales como pruebas diagnósticas, por lo que esta revisión se centró principalmente en el valor diagnóstico de los síntomas. Los síntomas más frecuentes fueron tos, fiebre, dificultad para respirar y dolor de garganta.
Según los estudios de esta revisión, en un grupo de 1000 personas con sospecha de covid-19, de las cuales 270 (27%) tendrían realmente covid-19, unas 567 personas tendrían tos. De estas 567, 168 tendrían realmente covid-19. De las 433 sin tos, 102 tendrían covid-19. En las mismas 1000 personas, unas 283 tendrían fiebre. De estas 283, 102 tendrían realmente covid-19. De las 717 personas sin fiebre, 168 tendrían covid-19.
Una persona que ha perdido el sentido del olfato o del gusto tiene cinco veces más probabilidades de presentar covid-19 que otra que no lo haya perdido.
Otros síntomas, como el dolor de garganta o la secreción nasal, son más propensos a indicar la presencia de una enfermedad infecciosa distinta de covid-19. En las mismas 1000 personas descritas anteriormente, unas 362 personas tendrían dolor de garganta. De estas, solo 84 tendrían realmente covid-19. De los 638 pacientes sin dolor de garganta, 186 tendrían covid-19. Se encontraron cifras similares para la secreción nasal.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los resultados de esta revisión actualizada son más fiables que los de las versiones anteriores, ya que se incluyeron más estudios de calidad alta. Sin embargo, la exactitud de los síntomas individuales varió entre los estudios y el valor diagnóstico de síntomas como la fiebre, la tos u otros síntomas respiratorios podría estar aún sobreestimado, ya que la mayoría de los estudios incluyeron deliberadamente a los participantes porque tenían estos síntomas.
Los resultados no diferencian claramente entre personas con covid-19 leve, moderada o grave. Sólo unos pocos estudios investigaron el diagnóstico basado en los síntomas de la covid-19 en niños o adultos mayores.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta junio de 2021.
La mayoría de los síntomas individuales incluidos en esta revisión tienen una escasa exactitud diagnóstica. Ni la ausencia ni la presencia de síntomas son lo suficientemente exactas como para descartar o reconocer la enfermedad. La presencia de anosmia o ageusia podría ser útil como síntoma de alarma para la covid-19. La presencia de tos también apoya la realización de más pruebas. Actualmente no hay evidencia que apoye la realización de pruebas adicionales con PCR en cualquier individuo que presente únicamente síntomas respiratorios superiores como dolor de garganta, coriza o rinorrea.
La combinación de los síntomas con otra información fácilmente disponible, como el historial de contactos o de viajes, o la tasa local de detección de casos recientes, podría resultar más útil y se debería investigar más a fondo en una población no seleccionada que acuda a los centros de atención primaria o a los servicios ambulatorios de un hospital.
La exactitud diagnóstica de los síntomas de covid-19 es de moderada a baja y cualquier estrategia de pruebas que utilice los síntomas como mecanismo de selección dará lugar a un gran número de casos perdidos y a un gran número de personas que requerirán pruebas. El objetivo de las estrategias de las pruebas de covid-19 determina cuál de ellas se minimiza, es decir, controlar la epidemia aislando todos los casos posibles versus identificar los que tienen una enfermedad clínicamente importante para poder vigilarlos o tratarlos para mejorar su pronóstico. El primero requerirá una estrategia de pruebas que utilice muy pocos síntomas como criterio de selección para las pruebas, el segundo podría centrarse en síntomas más específicos como la fiebre y la anosmia.
La enfermedad por covid-19 es muy variable, y va desde una infección sin síntomas hasta una neumonía con consecuencias mortales. Síntomas como la fiebre, la tos o la pérdida del sentido del olfato (anosmia) o del gusto (ageusia), pueden ayudar a identificar de forma temprana si la enfermedad está presente. Dicha información se podría utilizar para descartar la enfermedad de covid-19 o para identificar a las personas que se deben someter a las pruebas para el diagnóstico de la covid-19. Esta es la segunda actualización de esta revisión que se publicó por primera vez en 2020.
Evaluar la exactitud diagnóstica de los signos y síntomas para determinar si una persona que acude a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital, como el servicio de urgencias o a centros especiales para la covid-19, tiene covid-19.
Se realizaron búsquedas electrónicas hasta el 10 de junio de 2021 en la University of Bern living search database. Además, se examinaron los repositorios de publicaciones sobre covid-19. Se utilizó el análisis de texto con inteligencia artificial para realizar una primera clasificación de los documentos. No se aplicaron restricciones de idioma.
Los estudios fueron elegibles si incluían a personas con sospecha clínica de covid-19 o si reclutaron casos confirmados de covid-19 y controles sin covid-19 de una cohorte de una sola puerta. Los estudios fueron elegibles si reclutaron a personas que acudían a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital. Los estudios que incluyeron a pacientes que contrajeron la infección por SARS-CoV-2 mientras estuvieron ingresados en el hospital no fueron elegibles. El tamaño mínimo de la muestra elegible fue de diez participantes. Todos los signos y síntomas fueron elegibles para esta revisión, incluyendo signos y síntomas individuales o combinaciones. Se aceptaron varias pruebas de referencia.
Parejas de autores de la revisión completaron de forma independiente la selección de los estudios, tanto en la etapa de los títulos y los resúmenes, como en la de la revisión del texto completo. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la lista de verificación QUADAS-2, y resolvieron los desacuerdos mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Los análisis se limitaron únicamente a los estudios prospectivos. La sensibilidad y la especificidad se presentaron en diagramas de bosque (forest plots) pareados, en el espacio de la curva ROC (receiver operating characteristic) y en diagramas de puntos conectados (dumbbell plots). Los parámetros resumidos se calcularon mediante un metanálisis bivariado de efectos aleatorios siempre que se dispusiera de cinco o más estudios prospectivos primarios, y siempre que la heterogeneidad entre los estudios se considerara aceptable.
Se identificaron 90 estudios; esta actualización se centró en los resultados de 42 estudios prospectivos con 52 608 participantes. La prevalencia de la covid-19 varió del 3,7 % al 60,6 %, con una mediana de 27,4 %. Treinta y cinco estudios se realizaron en servicios de urgencias o centros de pruebas ambulatorias (46 878 participantes), tres en ámbitos de atención primaria (1230 participantes), dos en una población mixta de pacientes hospitalizados y ambulatorios en un ámbito hospitalario pediátrico (493 participantes) y dos estudios superpuestos en residencias de mayores (4007 participantes). Los estudios no distinguieron claramente entre la covid-19 leve y moderada y la neumonía por covid-19, por lo que los resultados de ambas afecciones se presentan juntos.
Doce estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en la selección de los participantes porque utilizaron un alto nivel de preselección para decidir si era necesario realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR), o porque reclutaron una muestra no consecutiva, o porque excluyeron a los individuos mientras formaban parte de la base del estudio. Treinta y seis de los 42 estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo para las pruebas índice porque había pocos o ningún detalle sobre cómo, quién y cuándo se midieron los síntomas. En la mayoría de los estudios, la elegibilidad para las pruebas dependía de la definición de caso local y de los criterios de prueba que estaban en vigor en el momento del estudio, lo que significa que la mayoría de las personas que se incluyeron en los estudios ya habían sido remitidas a los servicios sanitarios en función de los síntomas que se evalúan en esta revisión.
La aplicabilidad de los resultados de esta iteración de la revisión mejoró en comparación con las revisiones originales. Esta versión cuenta con más estudios de personas que se presentan en ámbitos ambulatorios, que es donde se realiza la mayoría de las evaluaciones de covid-19. Sólo tres estudios presentaron datos sobre los niños por separado, y sólo uno se centró específicamente en los adultos mayores.
Se encontraron datos sobre 96 síntomas o combinaciones de signos y síntomas. La evidencia sobre los signos individuales como pruebas diagnósticas se proporcionó con muy poca frecuencia, por lo que esta revisión informa principalmente sobre el valor diagnóstico de los síntomas. Los resultados fueron muy variables entre los estudios. La mayoría tenían una sensibilidad muy baja y una especificidad alta. La RT-PCR fue la prueba de referencia más utilizada (40/42 estudios).
Sólo la tos (11 estudios) tuvo una sensibilidad resumida superior al 50% (62,4%; IC del 95%: 50,6% a 72,9%); su especificidad fue baja (45,4%; IC del 95%: 33,5% a 57,9%). La fiebre tuvo una sensibilidad del 37,6% (IC del 95%: 23,4% a 54,3%) y una especificidad del 75,2% (IC del 95%: 56,3% a 87,8%). El cociente de probabilidad positivo resumido de la tos fue de tan solo el 1,14 (IC del 95%: 1,04 a 1,25) y el de la fiebre del 1,52 (IC del 95%: 1,10 a 2,10). El dolor de garganta tuvo un cociente de probabilidad positivo resumido de 0,814 (IC del 95%: 0,714 a 0,929), lo que significa que su presencia aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad infecciosa distinta de la covid-19.
La disnea (12 estudios) y la fatiga (ocho estudios) tuvieron una sensibilidad del 23,3% (IC del 95%: 16,4% a 31,9%) y del 40,2% (IC del 95%: 19,4% a 65,1%) respectivamente. Su especificidad fue del 75,7% (IC del 95%: 65,2% a 83,9%) y del 73,6% (IC del 95%: 48,4% a 89,3%). El cociente de probabilidad positivo resumido de la disnea fue de 0,96 (IC del 95%: 0,83 a 1,11) y el de la fatiga de 1,52 (IC del 95%: 1,21 a 1,91), lo que significa que la presencia de fatiga aumenta ligeramente la probabilidad de presentar covid-19.
La anosmia sola (siete estudios), la ageusia sola (cinco estudios) y la anosmia o la ageusia (seis estudios) tuvieron sensibilidades resumidas inferiores al 50%, pero especificidades resumidas superiores al 90%. La anosmia tuvo una sensibilidad resumida del 26,4% (IC del 95%: 13,8% a 44,6%) y una especificidad del 94,2% (IC del 95%: 90,6% a 96,5%). La ageusia tuvo una sensibilidad resumida del 23,2% (IC del 95%: 10,6% a 43,3%) y una especificidad del 92,6% (IC del 95%: 83,1% a 97,0%). La anosmia o la ageusia tuvieron una sensibilidad resumida del 39,2% (IC del 95%: 26,5% a 53,6%) y una especificidad del 92,1% (IC del 95%: 84,5% a 96,2%). Los cocientes de probabilidad positivos resumidos de la anosmia sola y de la anosmia o la ageusia fueron 4,55 (IC del 95%: 3,46 a 5,97) y 4,99 (IC del 95%: 3,22 a 7,75) respectivamente, lo que está justo por debajo de la definición arbitraria de "síntoma de alarma", es decir, un cociente de probabilidad positivo de al menos 5. El cociente de probabilidad positivo resumido de la ageusia sola fue de tan solo el 3,14 (IC del 95%: 1,79 a 5,51).
Veinticuatro estudios evaluaron combinaciones de diferentes signos y síntomas, en su mayoría combinando síntomas olfativos. Al combinar los síntomas con otra información, como el historial de contactos o viajes, la edad, el sexo y la tasa de detección de casos locales recientes, algunas puntuaciones de predicción multivariables alcanzaron una sensibilidad de hasta el 90%.
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