¿En qué medida funcionan las nuevas formulaciones de antidepresivos en niños y adolescentes con depresión clínica?
Los niños y adolescentes (de seis a 18 años) con depresión (también llamada "trastorno depresivo mayor") experimentan una serie de impactos negativos en todos los ámbitos de su vida y tienen un mayor riesgo de suicidio, ideas suicidas e intentos de suicidio. Se ha demostrado que los antidepresivos reducen los síntomas de la depresión, pero también pueden aumentar el riesgo de desenlaces relacionados con el suicidio.
¿Quién estará interesado en esta revisión?
La investigación de esta Revisión Cochrane le interesará:
- a las personas que deciden las políticas e influyen en las decisiones sobre la prescripción de medicamentos antidepresivos a niños y adolescentes;
- a las personas que prescriben estos medicamentos a los niños y adolescentes;
- a los niños y adolescentes con depresión y
- a los que les apoyan y cuidan (incluidos sus padres y cuidadores y los médicos que les proporcionan tratamiento).
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba determinar cuán bien funcionan las nuevas formulaciones (denominadas "de nueva generación") de antidepresivos para mejorar la depresión en niños y adolescentes de seis a 18 años. Los antidepresivos de nueva generación son los que se han desarrollado recientemente. En ocasiones se denominan antidepresivos de "segunda" y "tercera generación", y no incluyen las formulaciones más antiguas (antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa).
Se deseaba conocer cómo afectan estos antidepresivos:
- los síntomas de depresión;
- la recuperación: dejar de cumplir los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor;
- la respuesta o la remisión: puntuaciones en una escala que indican una reducción importante de la depresión o que ya no está presente;
- la capacidad de funcionar en las actividades cotidianas;
- los desenlaces relacionados con el suicidio; y
- si causan algún efecto no deseado en niños y adolescentes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que probaron los antidepresivos de nueva generación en niños o adolescentes (o ambos) con diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Se identificaron 26 estudios de este tipo. A continuación se evaluó la fiabilidad de esos estudios y se resumieron los hallazgos de todos.
¿Qué dice la evidencia de la revisión?
La mayoría de los antidepresivos más recientes probablemente reducen los síntomas de la depresión mejor que un placebo (un tratamiento "simulado" que no contiene un medicamento pero que parece idéntico al medicamento que se está probando). Sin embargo, la reducción es pequeña y los niños y adolescentes, sus padres y cuidadores, o los médicos, podrían no percibirla como importante. Cuando se comparan diferentes medicamentos entre sí, es posible que solo existan diferencias pequeñas y poco importantes entre la mayoría de ellos en cuanto a la reducción de los síntomas.
Los hallazgos reflejan lo que ocurre como promedio en los individuos, pero algunos podrían experimentar una respuesta mayor. Este hecho podría dar lugar a que se recomendara la administración de antidepresivos a algunos individuos en algunas circunstancias. Los hallazgos indican que la sertralina, el escitalopram, la duloxetina y la fluoxetina se pueden utilizar si se considera la posibilidad de administrar una medicación.
Quienes prescriben esta medicación deben vigilar de cerca su impacto sobre los síntomas de la depresión, especialmente porque el pensamiento y el comportamiento relacionados con el suicidio podrían aumentar en quienes toman estos medicamentos. La vigilancia estrecha de las conductas relacionadas con el suicidio es fundamental en las personas tratadas con antidepresivos de nueva generación.
¿Qué debe suceder a continuación?
Los estudios que proporcionaron esta evidencia excluyeron en gran medida a los niños y adolescentes que:
- ya pensaban en el suicidio y querían quitarse la vida (es decir, tenían ideación suicida);
- se autolesionaban;
- tenían otros problemas de salud mental; y
- tenían dificultades psicosociales.
Los estudios de investigación futuros deberían tener como objetivo comprender el impacto de estos medicamentos en los niños y adolescentes con estos problemas, que son los más típicos de los que solicitan servicios médicos.
En general, las deficiencias metodológicas de los ensayos aleatorizados dificultan la interpretación de los hallazgos con respecto a la eficacia y seguridad de los nuevos fármacos antidepresivos. Los hallazgos indican que la mayoría de los antidepresivos más recientes podrían reducir los síntomas de la depresión en una magnitud pequeña y poco importante en comparación con placebo. Además, es probable que haya diferencias pequeñas y poco importantes en la reducción de los síntomas de la depresión entre la mayoría de los antidepresivos. Sin embargo, los resultados reflejan los efectos promedio de los antidepresivos, y debido a que la depresión es una afección heterogénea, algunos individuos podrían experimentar una respuesta mayor. Por lo tanto, los elaboradores de guías y otros que formulan recomendaciones podrían tener en cuenta, si se justifica, una propuesta para el uso de los antidepresivos de nueva generación en algunos individuos en algunas circunstancias. Los resultados indican que la sertralina, el escitalopram, la duloxetina y la fluoxetina (que es actualmente el único tratamiento recomendado para la prescripción de primera línea) se podrían considerar como una primera opción.
Con frecuencia los niños y adolescentes considerados en riesgo de suicidio se excluyeron de los ensayos, por lo que no es posible confiar en los efectos de estos fármacos en estos individuos. Si se considera la posibilidad de administrar un antidepresivo a un individuo, se debe hacer en consulta con el niño/adolescente y su familia/cuidadores, y aún es fundamental asegurar un estrecho seguimiento de los efectos del tratamiento y de los desenlaces relacionados con el suicidio (combinación de ideación suicida e intento de suicidio) en los pacientes tratados con antidepresivos de nueva generación, debido a los hallazgos de que algunos de estos fármacos podrían estar asociados con mayores probabilidades de estos eventos. Aún es importante considerar la psicoterapia, en particular la terapia cognitivo-conductual, según las recomendaciones de las guías.
Los trastornos depresivos mayores tienen un impacto significativo en los niños y adolescentes, incluidos los desenlaces académicos y vocacionales, las relaciones interpersonales, la salud física y mental y el bienestar. Existe una asociación entre el trastorno depresivo mayor y la ideación suicida, los intentos de suicidio y el suicidio. La medicación antidepresiva se utiliza en las depresiones moderadas y graves; actualmente existe una variedad de nuevas generaciones de estos fármacos.
Investigar, a través de un metanálisis en red (MAR), la efectividad y seguridad comparativa de diferentes antidepresivos de nueva generación en niños y adolescentes con un trastorno depresivo mayor (TDM) diagnosticado en cuanto a la depresión, la funcionalidad, los desenlaces relacionados con el suicidio y otros resultados adversos. Se investigó el impacto de la edad, la duración del tratamiento, la gravedad inicial y la financiación de la industria farmacéutica sobre la depresión calificada por el médico (CDRS-R) y los desenlaces relacionados con el suicidio.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorders Group), la Biblioteca Cochrane (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Central Register of Controlled Trials, CENTRAL] y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas [Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR]), junto con Ovid Embase, MEDLINE y PsycINFO hasta marzo de 2020.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados con niños y jóvenes de seis a 18 años de edad, de cualquier sexo y origen étnico, con diagnóstico clínico de trastorno depresivo mayor. Se incluyeron los ensayos que compararon la efectividad de los antidepresivos de nueva generación entre sí o con placebo. Entre los antidepresivos de nueva generación se encuentran: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRN); los inhibidores de la recaptación de norepinefrina; los inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (ISRND); y los antidepresivos tetracíclicos (ATeC).
Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los títulos, los resúmenes y los textos completos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios (OR), y los datos continuos como diferencia de medias (DM) para los siguientes desenlaces: gravedad de los síntomas de la depresión (calificada por el médico), respuesta o remisión de los síntomas de la depresión, gravedad de los síntomas de la depresión (autocalificada), funcionalidad, desenlaces relacionados con el suicidio y resultados adversos generales. Los metanálisis en red de efectos aleatorios se realizaron en un marco frecuentista y se utilizó un metanálisis multivariado. La certeza de la evidencia se evaluó mediante Confidence in Network Meta-analysis (CINeMA). Se utilizaron las "declaraciones informativas" para normalizar la interpretación y descripción de los resultados.
Se incluyeron 26 estudios. No hubo datos para los dos desenlaces principales (trastorno depresivo establecido mediante entrevista de diagnóstico clínico y suicidio), por lo que los resultados solo comprenden los desenlaces secundarios. La mayoría de los antidepresivos se podrían asociar con una reducción "pequeña y poco importante" de los síntomas de depresión en la escala CDRS-R (rango: 17 a 113) en comparación con placebo (evidencia de certeza alta: paroxetina: DM -1,43; IC del 95%: -3,90 a 1,04; vilazodona: DM -0,84; IC del 95%: -3,03 a 1,35; desvenlafaxina DM -0,07; IC del 95%: -3,51 a 3,36; evidencia de certeza moderada: sertralina: DM -3,51; IC del 95%: -6,99 a -0,04; fluoxetina: DM -2,84; IC del 95%: -4,12 a -1,56; escitalopram: DM -2,62; IC del 95%: -5,29 a 0,04; evidencia de certeza baja: duloxetina: DM -2,70; IC del 95%: -5,03 a -0,37; vortioxetina: DM 0,60; IC del 95%: -2,52 a 3,72; evidencia de certeza muy baja para las comparaciones entre otros antidepresivos y placebo).
Hubo diferencias "pequeñas y poco importantes" entre la mayoría de los antidepresivos en cuanto a la reducción de los síntomas de la depresión (evidencia de certeza alta o moderada).
Los resultados fueron similares para otros desenlaces beneficiosos.
En la mayoría de los estudios el riesgo de autolesión o suicidio fue un criterio de exclusión. Las proporciones de desenlaces relacionados con el suicidio fueron bajas en la mayoría de los estudios incluidos y los intervalos de confianza del 95% fueron amplios para todas las comparaciones. Existe evidencia de certeza muy baja acerca de los efectos de la mirtazapina (OR 0,50; IC del 95%: 0,03 a 8,04), la duloxetina (OR 1,15; IC del 95%: 0,72 a 1,82), la vilazodona (OR 1,01; IC del 95%: 0,68 a 1,48), la desvenlafaxina (OR 0,94; IC del 95%: 0,59 a 1,52), el citalopram (OR 1,72; IC del 95%: 0,76 a 3,87) o la vortioxetina (OR 1,58; IC del 95%: 0,29 a 8,60) sobre los desenlaces relacionados con el suicidio, en comparación con placebo. Hay evidencia de certeza baja de que el escitalopram podría reducir "al menos ligeramente" las probabilidades de desenlaces relacionados con el suicidio en comparación con placebo (OR 0,89; IC del 95%: 0,43 a 1,84). Hay evidencia de certeza baja de que la fluoxetina (OR 1,27; IC del 95%: 0,87 a 1,86), la paroxetina (OR 1,81; IC del 95%: 0,85 a 3,86), la sertralina (OR 3,03; IC del 95%: 0,60 a 15,22) y la venlafaxina (OR 13,84; IC del 95%: 1,79 a 106,90) podrían aumentar "al menos ligeramente" las probabilidades de desenlaces relacionados con el suicidio en comparación con placebo.
Hay evidencia de certeza moderada de que la venlafaxina probablemente produce un aumento "al menos leve" de las probabilidades de desenlaces relacionados con el suicidio en comparación con la desvenlafaxina (OR 0,07; IC del 95%: 0,01 a 0,56) y el escitalopram (OR 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,56). Hubo evidencia de certeza muy baja con respecto a otras comparaciones entre antidepresivos.
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