Mensajes clave
- El uso del levosimendán de forma preventiva hace que sea menos probable que los niños sometidos a cirugía cardíaca mueran. El riesgo de reducción de la función cardíaca disminuye en gran medida con el levosimendán y probablemente también con la milrinona, en comparación con placebo. Los efectos secundarios son probablemente más frecuentes con el levosimendán o la dobutamina y podrían ser más frecuentes con la milrinona, pero menos frecuentes con la milrinona a dosis bajas, en comparación con placebo.
- La confianza en la evidencia es limitada porque el número de pacientes que recibió cada medicación es bajo, las edades y las enfermedades de los pacientes fueron distintas, y hubo un seguimiento corto o un informe incompleto de los desenlaces.
¿Qué es el síndrome de bajo gasto cardíaco?
Los niños sometidos a cirugía cardíaca tienen riesgo de presentar una reducción de la función cardíaca después de la cirugía (síndrome bajo de gasto cardíaco, SBGC). Lo anterior afecta hasta un cuarto de estos niños y tiene riesgo de muerte. La reducción de la función cardíaca hace que los niños estén más tiempo con aparatos respiratorios y en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si algún medicamento que aumentara la fuerza de bombeo del corazón previene la reducción de la actividad cardíaca o la muerte en los niños después de una cirugía cardíaca, si hay efectos perjudiciales asociados y si se podrían clasificar los tratamientos. Estos medicamentos se utilizan cuando existe SBGC, pero a veces también para prevenirlo. Hubo pocos estudios que compararon algunos de estos medicamentos entre sí, cada uno con pocos pacientes. Al realizar un metanálisis en red, en el que se pueden comparar varios tratamientos diferentes entre sí, se esperaba proporcionar información adicional sobre cómo prevenir la función cardíaca baja o la muerte en los niños sometidos a cirugía cardíaca.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de literatura médica de estudios planificados, en curso y completados que compararan cualquiera de estos medicamentos entre sí, con la atención estándar (medidas que se realizan habitualmente en la UCI después de una cirugía cardíaca) o con placebo (una solución que se parece a la infusión de medicación, pero no tiene ingredientes activos). Dos autores de la revisión obtuvieron y revisaron los datos de forma independiente. Luego se calculó la efectividad de los medicamentos cuando se combinaron los resultados de los estudios, se resumieron los resultados y se calificó la confianza en la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 13 estudios que compararon levosimendán, milrinona, dobutamina, dopamina, combinaciones de estos con otros medicamentos o placebo, con 937 participantes en total. Dos de los estudios se realizaron en varios hospitales. Los participantes difirieron entre los estudios; por ejemplo, por edad, desde recién nacidos menores de 1 mes de vida hasta niños de 14 años de edad. Todos los estudios incluyeron niños sometidos a cirugía por defectos cardíacos congénitos con uso temporal de una máquina de circulación extracorpórea. Algunos estudios examinaron solo niños con dos cavidades cardíacas, uno solo niños con una cavidad cardíaca y algunos ambos.
Cinco estudios compararon levosimendán versus milrinona, dos levosimendán versus placebo y dos milrinona versus placebo. Un estudio comparó levosimendán versus dobutamina, otro milrinona versus dobutamina y dos estudios utilizaron tratamientos combinados. Los pacientes fueron observados principalmente durante su estancia en la UCI o en el hospital. Los autores de los estudios recibieron financiación de gobiernos, hospitales y organizaciones sin fines de lucro, pero también de fabricantes de medicamentos; en algunos casos, no se supo cómo se financiaron.
Resultados clave
El levosimendán da lugar a que menos pacientes mueran después de una cirugía cardíaca infantil que el placebo, es probable que la milrinona no cambie ese riesgo y, en el caso de la dobutamina, se desconoce el riesgo (14 eventos, 557 participantes, nueve estudios).
El riesgo de reducción de la función cardíaca se redujo en gran medida con el levosimendán y probablemente se redujo en gran medida con la milrinona, y se podría reducir con la milrinona a dosis bajas, en comparación con placebo (85 eventos, 513 participantes, cinco estudios).
La duración de la estancia en la UCI podría no ser diferente con el levosimendán y probablemente no sea diferente con la milrinona o la dobutamina, en comparación con placebo (nueve estudios, 577 participantes).
Es probable que la duración de la estancia hospitalaria no sea diferente con el levosimendán o con la milrinona, pero probablemente se reduzca con la dobutamina, en comparación con placebo (siete estudios, 297 participantes).
Es probable que el tiempo que los niños necesitan para estar en un respirador después de una cirugía cardíaca sea más prolongado con el levosimendán o la milrinona y probablemente no sea diferente con la dobutamina, en comparación con placebo (nueve estudios, 577 participantes).
Los efectos secundarios en general son probablemente más frecuentes con el levosimendán o la dobutamina y podrían ser más frecuentes con la milrinona y menos frecuentes con la milrinona a dosis bajas, en comparación con placebo (ocho estudios, 706 participantes, 380 eventos).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se encontraron pocos estudios con diferentes diseños de ensayos donde a menudo no se analizaron todos estos efectos. La confianza en la evidencia es limitada debido al escaso número de pacientes incluidos en cada tratamiento farmacológico, y a que no siempre hubo el convencimiento de que todos los pacientes de un estudio hubieran sido tratados de una manera completamente comparable, que se les hubiera hecho un seguimiento durante el tiempo suficiente o que todos los resultados del estudio se hubieran informado completamente. Por lo tanto, todos los resultados del metanálisis en red se deben observar con cautela.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2023.
El levosimendán probablemente da lugar a una gran reducción de la mortalidad en comparación con placebo en los pacientes pediátricos sometidos a cirugía por cardiopatía congénita, mientras que la milrinona probablemente no da lugar a diferencias y se desconoce el efecto de la dobutamina.
El síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) se reduce en gran medida con el levosimendán, probablemente se reduce en gran medida con la milrinona y se podría reducir con la milrinona a dosis bajas, en comparación con placebo.
La duración de la estancia en la UCI podría no diferir con el levosimendán y probablemente no difiere con la milrinona ni la dobutamina, en comparación con placebo.
Es probable que la duración de la estancia hospitalaria no difiera con el levosimendán ni con la milrinona, pero es probable que se reduzca con la dobutamina, en comparación con placebo.
Es probable que la duración de la ventilación mecánica aumente con el levosimendán o con la milrinona y probablemente no difiera con la dobutamina, en comparación con placebo.
Los eventos adversos probablemente aumentan con el levosimendán o la dobutamina, y podrían aumentar con la milrinona y disminuir con la milrinona a dosis bajas, en comparación con placebo.
La evidencia se basa en pocos estudios heterogéneos, con cifras bajas de pacientes y períodos de seguimiento cortos. Los estudios de investigación futuros deben incluir un gran número de pacientes, informar de manera sistemática todas las cointervenciones y asegurar el seguimiento más prolongado posible.
Los pacientes pediátricos sometidos a cirugía por cardiopatía congénita tienen riesgo de presentar en el posoperatorio síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) y mortalidad. El SBGC afecta hasta al 25% de los niños después de una cirugía cardíaca. Consiste en una reducción de la función miocárdica y un aumento de la morbilidad posoperatoria, lo que prolonga la ventilación mecánica y alarga la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La profilaxis farmacológica consiste en la administración de inotrópicos, incluidas las catecolaminas, los inhibidores de la fosfodiesterasa III o los sensibilizadores del calcio, para mejorar la contractilidad miocárdica. No está claro si son efectivos para prevenir el SBGC o la muerte en esta población vulnerable.
1. Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de los inotrópicos para la prevención del SBGC y la mortalidad en pacientes pediátricos sometidos a cirugía por cardiopatía congénita.
2. Generar una clasificación clínicamente útil de los inotrópicos profilácticos para la prevención del SBGC y la mortalidad en pacientes pediátricos sometidos a cirugía por cardiopatía congénita según los efectos beneficiosos y perjudiciales.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science y registros de ensayos clínicos, la más reciente en diciembre de 2023 y abril de 2024. También se verificaron las listas de referencias de los estudios y artículos de revisión identificados. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon inotrópicos de una clase de fármaco (catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III, sensibilizadores del calcio) con otro (solos o en combinación) o placebo, en pacientes pediátricos (desde el nacimiento hasta los 18 años de edad) sometidos a cirugía por cardiopatía congénita.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y evaluaron la certeza de la evidencia mediante CINeMA. Se realizaron metanálisis en red de efectos aleatorios y por pares que compararon los efectos relativos de cada posible par de fármacos entre sí o con placebo. Cuando no fue posible realizar el metanálisis, se proporcionó una descripción narrativa de los resultados. Los fármacos profilácticos se clasificaron según sus efectos relativos entre sí. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas en el transcurso de los 30 días, el tiempo hasta la muerte y la incidencia de SBGC; los desenlaces secundarios fueron la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la ventilación mecánica, la puntuación inotrópica, el apoyo circulatorio mecánico y los eventos adversos.
Se incluyeron 13 estudios con 937 participantes. Todos los estudios, excepto dos multicéntricos, fueron unicéntricos y se realizaron en hospitales de atención terciaria. Los participantes comprendían niños desde el nacimiento hasta los 14 años de edad sometidos a cirugía por diferentes tipos de cardiopatía congénita con derivación cardiopulmonar. Cinco estudios compararon levosimendán versus milrinona; dos compararon levosimendán versus placebo; dos compararon milrinona versus placebo (uno comparó dos dosis diferentes); uno comparó levosimendán versus dobutamina, otro milrinona versus dobutamina. Dos estudios utilizaron combinaciones de inotrópicos. La duración de los estudios varió entre menos de 1 año y 5,3 años, y el seguimiento se hizo principalmente durante la estancia en la UCI o en el hospital. Las fuentes de financiación incluyeron organismos gubernamentales y departamentos hospitalarios, pero también fabricantes de fármacos. La certeza de la evidencia se disminuyó debido al alto riesgo de sesgo a nivel de estudio o a la imprecisión a nivel de comparación.
Desenlaces principales
En comparación con placebo, el levosimendán probablemente da lugar a una gran reducción de la mortalidad (razón de riesgos [RR] 0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15 a 2,13) y la milrinona probablemente no da lugar a diferencias (RR 0,97; IC del 95%: 0,11 a 8,49), mientras que en el caso de la dobutamina no fue posible determinar un efecto; toda la evidencia fue de certeza moderada (nueve estudios, 557 participantes, 14 eventos).
El SBGC se redujo en gran medida con el levosimendán (RR 0,45; IC del 95%: 0,24 a 0,83; evidencia de certeza alta), probablemente se redujo en gran medida con la milrinona (RR 0,46; IC del 95%: 0,24 a 0,89; evidencia de certeza moderada) y se podría reducir con la milrinona a dosis baja (RR 0,7; IC del 95%: 0,39 a 1,28; evidencia de certeza baja), en comparación con placebo (cinco estudios, 513 participantes, 85 eventos).
Desenlaces secundarios
La duración de la estancia en la UCI podría no diferir con el levosimendán (razón de medias [RM] 1,12; IC del 95%: 0,77 a 1,63; evidencia de certeza baja), y probablemente no difiera con la milrinona (RM 1,13; IC del 95%: 0,75 a 1,69) ni con la dobutamina (RM 1,11; IC del 95%: 0,66 a 1,86), en comparación con placebo (nueve estudios, 577 participantes); ambos evidencia de certeza moderada.
Es probable que la duración de la estancia hospitalaria, en comparación con placebo, no difiera con el levosimendán (RM 1,03; IC del 95%: 0,84 a 1,27) ni con la milrinona (RM 1; IC del 95%: 0,78 a 1,3), pero es probable que se reduzca con la dobutamina (RM 0,68; IC del 95%: 0,37 a 1,26); toda la evidencia de certeza moderada (siete estudios, 297 participantes).
Es probable que la duración de la ventilación mecánica, en comparación con placebo, aumente con el levosimendán (RM 1,17; IC del 95%: 0,65 a 2,12) o con la milrinona (RM 1,25; IC del 5%: 0,67 a 2,36) y probablemente no difiera con la dobutamina (RM 1,04; IC del 95%: 0,45 a 2,38); toda la evidencia de certeza moderada (nueve estudios, 577 participantes).
Hay evidencia de certeza moderada de que los eventos adversos probablemente aumentan con el levosimendán (cociente de tasas de incidencia [CTI] 1,23; IC del 95%: 0,78 a 1,96) o la dobutamina (CTI 1,24; IC del 95%: 0,75 a 2,03) y evidencia de certeza baja de que podrían aumentar con la milrinona (CTI 1,31; IC del 95%: 0,96 a 1,79) y disminuir con la milrinona a dosis baja (CTI 0,84; IC del 95%: 0,47 a 1,5), en comparación con placebo (ocho estudios, 706 participantes, 380 eventos).
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