Mensajes clave
· En esta revisión, se utilizó el metanálisis en red (MAR), una herramienta relativamente nueva que permite realizar comparaciones entre todas las opciones terapéuticas relevantes, incluidas aquellas que no se han comparado directamente entre sí en ensayos clínicos anteriores.
· El MAR pudo añadir una pequeña cantidad de información a los datos existentes, sobre todo con las comparaciones entre los efectos de diferentes dosis de corticosteroides para la prevención de la displasia broncopulmonar (DBP) en recién nacidos prematuros.
· La forma óptima de administrar los corticosteroides todavía se desconoce, ya que no hay evidencia suficiente sobre los desenlaces perjudiciales a largo plazo para orientar plenamente la toma de decisiones.
¿Qué es la DBP?
Los recién nacidos muy prematuros pueden desarrollar una lesión pulmonar conocida como displasia broncopulmonar (DBP), que puede tener efectos perjudiciales graves y duraderos.
¿Cómo se puede prevenir la DBP?
Los medicamentos antiinflamatorios conocidos como corticosteroides pueden disminuir el desarrollo de la DBP gracias a sus propiedades antiinflamatorias, pero también tienen sus propios riesgos potenciales. Se desconoce cuál es el plan de tratamiento óptimo con corticosteroides para equilibrar estos beneficios y riesgos, incluido qué tipo de corticosteroides (las opciones incluyen dexametasona e hidrocortisona), qué dosis de corticosteroides y a qué edad iniciar el tratamiento.
¿Qué se quiso averiguar?
En esta revisión, se deseó comparar los beneficios y riesgos de diferentes regímenes de tratamiento con corticosteroides (el tipo de corticosteroide, la dosis y el momento adecuado) administrados a los neonatos prematuros por vía sistémica, es decir, a través de la vena.
¿Qué se hizo?
Se incluyeron los ensayos que evaluaron el tratamiento con corticosteroides en recién nacidos prematuros con riesgo de desarrollar DBP, y se informó sobre cualquiera de las medidas de desenlace predefinidas. En los análisis se incluyeron 59 estudios con 6441 lactantes. Se decidió comparar por separado los tratamientos con corticosteroides tempranos (antes de siete días después del nacimiento) y tardíos (siete días o más después del nacimiento), ya que es probable que estos tratamientos se dirijan a poblaciones de pacientes diferentes.
¿Qué se encontró?
De los muchos regímenes diferentes de tratamiento con corticosteroides que se compararon para tratar a los recién nacidos prematuros, dos parecen ser los más beneficiosos para ayudar a los recién nacidos a sobrevivir sin desarrollar DBP:
· inicio tardío del tratamiento, después de 7 días de vida, con una dosis más elevada de dexametasona (igual o superior a 4 mg/kg de peso corporal);
· tratamiento temprano, antes de los 7 días de vida, con una dosis moderada de dexametasona (igual o superior a 2 mg/kg pero inferior a 4 mg/kg de peso corporal).
Se necesitan más estudios que comparen estos distintos tratamientos y tengan en cuenta sus efectos a largo plazo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, la certeza en la evidencia fue baja.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Se buscó evidencia hasta febrero de 2022.
Aunque el tratamiento temprano con dosis moderadas de dexametasona o el tratamiento tardío con dosis altas de dexametasona podrían provocar los mejores efectos para la supervivencia sin DBP, la certeza de la evidencia es baja. No hay evidencia suficiente para orientar este tratamiento en cuanto a los posibles desenlaces adversos a largo plazo. Se necesitan más ECA con comparaciones directas entre los tratamientos con corticosteroides sistémicos para determinar el enfoque terapéutico óptimo, y estos estudios deben tener el poder estadístico adecuado para evaluar la supervivencia sin discapacidad neurosensorial importante.
A pesar de la considerable mejoría en los desenlaces de los neonatos prematuros, las tasas de displasia broncopulmonar (DBP) siguen siendo elevadas y se calcula que afectan al 33% de los neonatos de muy bajo peso, con los correspondientes problemas respiratorios y neurosensoriales a largo plazo. Los corticosteroides sistémicos pueden tratar la inflamación subyacente a la DBP, pero el régimen óptimo para la prevención de esta enfermedad, cuando se equilibran los efectos beneficiosos con los riesgos potencialmente relevantes de los corticosteroides sistémicos, todavía es un dilema médico.
Numerosos estudios han demostrado que los corticosteroides sistémicos, en particular la dexametasona y la hidrocortisona, tratan o previenen eficazmente la DBP. Sin embargo, se han informado efectos secundarios preocupantes a corto y largo plazo, y el enfoque óptimo del tratamiento con corticosteroides aún es incierto.
Determinar, mediante un metanálisis en red, si existen diferencias en la eficacia y la seguridad entre la dexametasona a dosis altas, la dexametasona a dosis moderadas, la dexametasona a dosis bajas, la hidrocortisona y el placebo en la prevención de la DBP, la muerte, el desenlace compuesto de muerte o DBP y otras morbilidades relevantes en neonatos prematuros, y generar tanto comparaciones por pares entre todos los tratamientos como clasificaciones de los tratamientos.
En enero de 2023 se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane de todas las revisiones sistemáticas de corticosteroides sistémicos para la prevención de la DBP y se buscaron estudios finalizados y en curso en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase y bases de datos de ensayos clínicos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en neonatos prematuros (< 37 semanas de gestación) bajo riesgo de DBP que evaluaron corticosteroides sistémicos (dosis alta [≥ 4 mg/kg de dosis acumulada] de dexametasona, dosis moderada [≥ 2 a < 4 mg/kg] de dexametasona, dosis baja [< 2 mg/kg] de dexametasona o hidrocortisona) versus control u otro corticosteroide sistémico.
Las principales fuentes de información fueron las revisiones sistemáticas, con referencia al manuscrito original solo en el caso de los datos no incluidos en estas revisiones. Equipos de dos autores de la revisión realizaron la extracción de los datos de forma independiente, y los desacuerdos se resolvieron mediante debate. Los datos se introdujeron en Review Manager 5 y se exportaron al programa informático R para el metanálisis en red (MAR). El MAR se realizó utilizando un modelo frecuentista con efectos aleatorios. Se construyeron dos redes separadas, una para el inicio temprano (< siete días) del tratamiento y otra para el inicio tardío (≥ siete días) del tratamiento, para reflejar las diferentes poblaciones de pacientes evaluadas. La certeza de la evidencia derivada del MAR para los desenlaces principales se evaluó utilizando los principios del método GRADE modificado para su aplicación al MAR.
En los análisis se incluyeron 59 estudios con 6441 lactantes.
Solo seis de los estudios incluidos proporcionaron comparaciones directas entre cualquiera de los grupos de tratamiento (dexametasona o hidrocortisona), lo que obligó a que las comparaciones en red entre tratamientos dependieran en gran medida de evidencia indirecta mediante comparaciones con grupos placebo/ningún tratamiento. Treinta y un estudios evaluaron el tratamiento temprano con corticosteroides, 27 evaluaron el tratamiento tardío y un estudio evaluó tanto el tratamiento temprano como el tardío.
Tratamiento temprano ( antes de siete días después del nacimiento ):
Efectos beneficiosos: El MAR del tratamiento temprano mostró que solo la dexametasona a dosis moderadas disminuyó el riesgo de DBP a las 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) en comparación con el control (RR 0,56; IC del 95%: 0,39 a 0,80; evidencia de certeza moderada), aunque los otros regímenes de dosis de dexametasona podrían tener efectos similares en comparación con el control (dexametasona a dosis altas, RR 0,71; IC del 95%: 0,50 a 1,01; evidencia de certeza baja; dexametasona a dosis bajas, RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,03; evidencia de certeza baja). Otros regímenes de tratamiento temprano podrían tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte a las 36 semanas de EPM. Solo la dexametasona a dosis moderadas disminuyó el desenlace compuesto de muerte o DBP a las 36 semanas de EPM en comparación con el control (RR 0,77; IC del 95%: 0,60 a 0,98; evidencia de certeza moderada).
Efectos perjudiciales: Las dosis bajas de dexametasona aumentaron el riesgo de parálisis cerebral (RR 1,92; IC del 95%: 1,12 a 3,28; evidencia de certeza moderada) en comparación con el control. La hidrocortisona podría disminuir el riesgo de discapacidad neurosensorial grave versus dosis bajas de dexametasona (RR 0,65; IC del 95%: 0,41 a 1,01; evidencia de certeza baja).
Tratamiento tardío (a los siete días o más después del nacimiento) :
Efectos beneficiosos: El MAR del tratamiento tardío mostró que la dexametasona a dosis altas disminuyó el riesgo de DBP tanto versus hidrocortisona (RR 0,66; IC del 95%: 0,51 a 0,85; evidencia de certeza baja) como versus control (RR 0,72; IC: 0,59 a 0,87; evidencia de certeza moderada). Los regímenes de tratamiento tardío evaluados podrían tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte a las 36 semanas de EPM. Las dosis altas de dexametasona disminuyeron el riesgo del desenlace compuesto de muerte o DBP en comparación con todos los demás tratamientos (control, RR 0,69; IC del 95%: 0,59 a 0,80; evidencia de certeza alta; hidrocortisona, RR 0,69; IC del 95%: 0,58 a 0,84; evidencia de certeza baja; dexametasona a dosis bajas, RR 0,73; IC del 95%: 0,60 a 0,88; evidencia de certeza baja; dexametasona a dosis moderadas, RR 0,76; IC del 95%: 0,62 a 0,93, evidencia de certeza baja).
Efectos perjudiciales: No se observaron efectos en los desenlaces de discapacidad neurosensorial grave o parálisis cerebral.
La evidencia para los desenlaces principales fue en general de certeza baja, con notables deducciones por imprecisión y heterogeneidad entre las redes.
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