Pregunta de la revisión
¿Medicamentos como la morfina y el fentanilo (opiáceos) salvan vidas, reducen el dolor o mejoran el desarrollo a largo plazo de los recién nacidos que necesitan máquinas para respirar (ventiladores mecánicos)?
Antecedentes
Los ventiladores se utilizan ampliamente en los recién nacidos a término (≥ 37 semanas de edad gestacional) y prematuros (< 37 semanas de edad gestacional) con problemas respiratorios. Los ventiladores podrían causar dolor a los recién nacidos. Además, su uso requiere la presencia y la succión de un tubo colocado en la tráquea del recién nacido (que conecta la laringe con los bronquios de los pulmones), lo que provoca dolor y angustia adicionales. Debido a que los recién nacidos son muy sensibles al dolor, lo que puede repercutir negativamente en su desarrollo futuro, el alivio del dolor con medicamentos (incluidos los opiáceos como la morfina y el fentanilo) podría ser muy importante. El dolor en los recién nacidos es evaluado por los adultos mediante diferentes escalas que se centran en el aspecto y el comportamiento del recién nacido, así como en otros parámetros.
Características de los estudios
Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta y se encontraron 23 estudios con 2023 recién nacidos. En la mayoría de los estudios, los recién nacidos nacieron antes de la fecha prevista (antes de las 37 semanas de edad gestacional). Ocho estudios compararon el uso de la morfina frente a placebo (una sustancia sin valor terapéutico) o ninguna intervención, y siete frente a fentanilo. Los demás estudios se analizaron por separado porque los investigadores compararon el uso de estos dos fármacos con otros opiáceos u otros analgésicos.
Resultados clave
No está claro que los opiáceos tengan un efecto sobre el dolor ni los desenlaces del neurodesarrollo entre los 18 y 24 meses; el uso de morfina o fentanilo probablemente tiene poco o ningún efecto en la reducción de la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad neonatal. Se necesitan estudios de investigación adicionales.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia es de muy baja a moderada porque, en general, solo un escaso número de estudios ha analizado esta intervención, se incluyeron pocos recién nacidos en estos estudios y algunos estudios podrían haber estado mejor diseñados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios que se hubieran publicado hasta el 29 de septiembre de 2020.
No se sabe con certeza si los opiáceos tienen un efecto sobre el dolor y los desenlaces del neurodesarrollo entre los 18 y 24 meses; la administración de morfina o fentanilo probablemente tiene poco o ningún efecto en la reducción de la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad neonatal. Los datos sobre las otras comparaciones previstas en esta revisión (opiáceos versus analgésicos; opiáceos versus otros opiáceos) son muy limitados y no permiten establecer conclusiones. A falta de evidencia firme para apoyar una política sistemática, se indica que los opiáceos se administren de forma selectiva sobre la base del criterio clínico y la evaluación de los indicadores de dolor, aunque hay limitaciones para la medición del dolor en los recién nacidos.
La ventilación mecánica es una intervención potencialmente dolorosa e incómoda que se utiliza ampliamente en los cuidados intensivos neonatales. Los neonatos demuestran una mayor sensibilidad al dolor, que podría afectar a los desenlaces clínicos y del neurodesarrollo. La administración de fármacos que alivian el dolor puede ser importante para mejorar la supervivencia y los desenlaces del neurodesarrollo.
Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los analgésicos opiáceos en los neonatos (a término o prematuros) que reciben ventilación mecánica, en comparación con placebo o ningún fármaco, otros opiáceos u otros analgésicos o sedantes.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal) para buscar en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL; 2020, número 9), en la Cochrane Library; MEDLINE vía PubMed (1966 hasta el 29 de septiembre de 2020); Embase (1980 hasta el 29 de septiembre de 2020) y el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 hasta el 29 de septiembre de 2020). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y ensayos cuasialeatorizados en bases de datos de ensayos clínicos, resúmenes de congresos y en las listas de referencias de artículos identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon los opiáceos con placebo o ningún fármaco, con otros opiáceos o con otros analgésicos o sedantes en recién nacidos con ventilación mecánica. Se excluyeron los ensayos cruzados (cross-over). Se incluyeron recién nacidos a término (≥ 37 semanas de edad gestacional) y prematuros (< 37 semanas de edad gestacional) con ventilación mecánica. Se incluyó cualquier duración del tratamiento farmacológico y cualquier dosis administrada de forma continua o en bolo; se excluyeron los estudios que administraron opiáceos a lactantes ventilados para realizar procedimientos.
De cada uno de los ensayos incluidos se extrajeron de forma independiente los datos (p.ej., número de participantes, peso al nacer, edad gestacional, tipos de opiáceos) mediante los criterios del Grupo Cochrane para una Práctica y organización sanitaria efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, EPOC) y se evaluó el riesgo de sesgo (p.ej., adecuación de la asignación al azar, el cegamiento, la compleción del seguimiento). El efecto del tratamiento se evaluó mediante un modelo de efectos fijos con la razón de riesgos (RR) para los datos categóricos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron 23 estudios (con 2023 lactantes) publicados entre 1992 y 2019. Quince estudios (1632 lactantes) compararon el uso de morfina o fentanilo versus placebo o ninguna intervención. Cuatro estudios incluyeron niños a término y prematuros, y un estudio solo incluyó niños a término; todos los demás estudios solo incluyeron niños prematuros, y cinco estudios solo incluyeron niños muy prematuros. No se sabe con certeza si los opiáceos tienen un efecto sobre la Premature Infant Pain Profile (PIPP) Scale en las primeras 12 horas después de la infusión (DM -5,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: -6,88 a -4,59; 50 participantes, dos estudios) y entre las 12 y 48 horas después de la infusión (DM -0,98; IC del 95%: -1,35 a -0,61; 963 participantes, tres estudios) debido a las limitaciones en el diseño de los estudios, la alta heterogeneidad (inconsistencia) y la imprecisión de las estimaciones (evidencia de certeza muy baja - GRADE). El uso de morfina o fentanilo probablemente tiene poco o ningún efecto en la reducción de la duración de la ventilación mecánica (DM 0,23 días; IC del 95%: -0,38 a 0,83; 1259 participantes, siete estudios; evidencia de certeza moderada debido al riesgo de sesgo poco claro en la mayoría de los estudios) y de la mortalidad neonatal (RR 1,12; IC del 95%: 0,80 a 1,55; 1189 participantes, cinco estudios; evidencia de certeza moderada debido a la imprecisión de las estimaciones). No se sabe con certeza si los opiáceos tienen un efecto sobre los desenlaces del neurodesarrollo a los 18 a 24 meses (RR 2,00; IC del 95%: 0,39 a 10,29; 78 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja debido a la imprecisión importante de las estimaciones y por medidas indirectas). Hubo datos limitados disponibles para las demás comparaciones (es decir, dos estudios [54 lactantes] sobre morfina versus midazolam, tres [222 lactantes] sobre morfina versus fentanilo y uno sobre morfina versus diamorfina [88 lactantes], morfina versus remifentanilo [20 lactantes], fentanilo versus sufentanilo [20 lactantes] y fentanilo versus remifentanilo [24 lactantes]). Para estas comparaciones no se realizó un metanálisis porque los desenlaces se informaron en un estudio solamente.
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