Mensajes clave
- Los anticoagulantes a dosis altas producen poca o ninguna diferencia en la tasa de mortalidad y aumentan las hemorragias leves en comparación con los anticoagulantes a dosis bajas en las personas hospitalizadas con covid-19. Administrar anticoagulantes en comparación con no hacerlo podría reducir la tasa de mortalidad.
- Es muy probable que los nuevos estudios no alteren la evidencia sobre los efectos de las diferentes dosis de anticoagulantes en la tasa de mortalidad y las hemorragias leves. Todavía se necesitan estudios de calidad alta para analizar la necesidad de asistencia respiratoria adicional, la administración de anticoagulantes en comparación con no hacerlo, la comparación de diferentes anticoagulantes y la administración de anticoagulantes durante períodos prolongados.
¿Qué es la covid-19?
La covid-19 suele afectar a los pulmones y las vías respiratorias; sin embargo, además de los problemas respiratorios, alrededor del 16% de las personas hospitalizadas con covid-19 experimentan problemas vasculares, lo que provoca la formación de coágulos en las arterias, venas y pulmones. Casi la mitad de todas las personas con covid-19 grave en unidades de cuidados intensivos presentan coágulos en sus venas o arterias.
¿Qué son los anticoagulantes?
Los anticoagulantes son medicamentos que evitan la formación de coágulos nocivos (trombosis venosa profunda). Sin embargo, pueden causar efectos no deseados como hemorragia. Algunas guías recomiendan administrar anticoagulantes cuando las personas ingresan por primera vez en el hospital con covid-19 para evitar que se formen coágulos, en lugar de esperar a ver si se forman coágulos y luego tratarlos con anticoagulantes.
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba conocer si administrar anticoagulantes a las personas hospitalizadas con covid-19 como medida preventiva redujo el número de muertes, en comparación con las personas que no recibieron tratamiento o aquellas que recibieron un tratamiento placebo (tratamiento de apariencia idéntica pero sin ingrediente activo). También se deseaba determinar si estas personas necesitaron menos ayuda para respirar, si luego desarrollaron coágulos perjudiciales, si presentaron hemorragia y si experimentaron algún otro episodio no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaron anticoagulantes administrados a personas hospitalizadas con covid-19 para prevenir los coágulos. Los estudios podían tener cualquier diseño, siempre que compararan un anticoagulante con otro, ningún tratamiento o placebo. Los estudios podían proceder de cualquier parte del mundo y los participantes podían tener cualquier edad, siempre que estuvieran en el hospital con covid-19 confirmada. Los resultados se agruparon cuando fue pertinente.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron siete estudios con 16 185 personas hospitalizadas con covid-19 en unidades de cuidados intensivos, plantas de hospital o servicios de urgencias. Los estudios procedían de Brasil (2), Irán (1), Italia (1) y EE.UU. (1), y dos incluyeron más de un país. Los pacientes de los estudios tenían entre 55 y 68 años de media. Los estudios duraron entre 15 y 90 días y aportaron evidencia sobre las muertes, las hemorragias, la coagulación sanguínea, la duración de la estancia hospitalaria y los efectos no deseados. Hubo poca o ninguna evidencia sobre la necesidad de asistencia respiratoria (ayuda para respirar), las muertes relacionadas con la covid-19 y la calidad de vida.
Dosis más altas de anticoagulantes comparadas con dosis más bajas (cuatro estudios, 4647 personas)
Hubo poca o ninguna diferencia en la tasa de mortalidad entre las personas que recibieron dosis más altas de anticoagulantes en comparación con las que recibieron dosis más bajas. Sin embargo, las personas con dosis más altas fueron más propensas a presentar hemorragias leves en comparación con las que recibieron dosis más bajas. Las personas que recibieron dosis más altas de anticoagulantes probablemente tuvieron menos embolias pulmonares (coágulos de sangre en el pulmón o en los vasos sanguíneos que conducen al pulmón), un ligero aumento de las hemorragias graves (más intensas) y probablemente no hubo ninguna diferencia en la duración de la hospitalización en comparación con los que recibieron las dosis más bajas de anticoagulantes. Hubo poca o ninguna diferencia en la tasa de trombosis venosa profunda, y otros eventos no deseados entre las personas que recibieron dosis más altas de anticoagulantes y las que recibieron dosis más bajas.
Anticoagulantes comparados con ningún tratamiento (tres estudios; 11 538 personas)
Las personas que recibieron anticoagulantes tuvieron una tasa de mortalidad reducida en comparación con las que no recibieron anticoagulantes, pero la evidencia es muy incierta.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene seguridad en que las dosis más altas de anticoagulantes no alteran el riesgo de muerte, pero sí aumentan el riesgo de hemorragia en las personas hospitalizadas con covid-19.
Aunque la confianza en la evidencia es muy limitada, las personas que reciben anticoagulantes podrían tener una tasa de mortalidad menor en comparación con las que no reciben ningún anticoagulante.
¿Qué pasará después?
Las búsquedas identificaron 62 estudios en curso con 35 470 personas. Se prevé añadir los resultados de estos estudios a la revisión una vez se hayan publicado.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 14 de abril de 2021.
En comparación con dosis más bajas, las dosis más altas de anticoagulantes producen poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas y aumentan las hemorragias leves en las personas hospitalizadas con covid-19 durante hasta 30 días. Es posible que los anticoagulantes a dosis más altas reduzcan la embolia pulmonar, aumenten ligeramente las hemorragias graves, podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la duración de la hospitalización y podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la aparición de trombosis venosa profunda, el accidente cerebrovascular, los eventos adversos graves de las extremidades, el infarto de miocardio, la fibrilación auricular o la trombocitopenia.
En comparación con ningún tratamiento, los anticoagulantes podrían reducir la mortalidad por todas las causas, pero la evidencia procede de estudios no aleatorizados y es muy incierta. No está claro si los anticoagulantes tienen algún efecto sobre los desenlaces restantes en comparación con la ausencia de anticoagulantes (evidencia de certeza muy baja o sin datos).
Aunque existe seguridad en que los nuevos ECA no cambiarán los efectos de las diferentes dosis de anticoagulantes sobre la mortalidad y las hemorragias leves, todavía se necesitan ECA de calidad, principalmente para el otro desenlace principal (necesidad de asistencia respiratoria adicional), la comparación con ninguna anticoagulación, cuando se comparan tipos de anticoagulantes y la administración de anticoagulantes durante un período prolongado.
La principal manifestación de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) es la insuficiencia respiratoria que también puede estar relacionada con la microtrombosis pulmonar difusa y eventos tromboembólicos, como embolia pulmonar, trombosis venosa profunda o trombosis arterial. Las personas con covid-19 que desarrollan una tromboembolia tiene peor pronóstico.
Los anticoagulantes, como los heparinoides (heparinas o pentasacáridos), los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes directos, se utilizan para prevenir y tratar la tromboembolia venosa o arterial. Además de sus propiedades anticoagulantes, los heparinoides tienen un potencial antiinflamatorio adicional. Sin embargo, el beneficio de los anticoagulantes para las personas con covid-19 sigue siendo objeto de debate.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los anticoagulantes versus un comparador activo, el placebo o ninguna intervención en personas hospitalizadas con covid-19.
Se hicieron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS e IBECS, el Registro Cochrane de estudios de covid-19 (Cochrane COVID-19 Study Register) y en la bases de datos de prepublicaciones medRxiv, desde su creación hasta el 14 de abril de 2021. También se verificaron las listas de referencias de cualquier revisión sistemática relevante identificada y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener referencias adicionales de ensayos.
Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasi-ECA, ECA por conglomerados y estudios de cohortes que compararon anticoagulantes profilácticos versus un comparador activo, placebo o ninguna intervención para el tratamiento de personas hospitalizadas con covid-19. Se excluyeron los estudios sin un grupo de comparación y con un diseño retrospectivo (todos los estudios incluidos anteriormente), ya que fue posible incluir estudios con mejores diseños. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas y la necesidad de asistencia respiratoria adicional. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad relacionada con covid-19, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, la hemorragia grave, los eventos adversos, la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Se utilizó la herramienta Cochrane RoB para evaluar el riesgo de sesgo de los ECA, la ROBINS-I para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados (ENA) y GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Cuando fue apropiado se realizó un metanálisis de los datos.
Se incluyeron siete estudios (16 185 participantes) con participantes hospitalizados con covid-19 en unidades de cuidados intensivos, plantas de hospital o servicios de urgencias. Los estudios procedían de Brasil (2), Irán (1), Italia (1) y EE.UU. (1), y dos incluyeron más de un país. La media de edad de los participantes fue de 55 a 68 años y el periodo de seguimiento osciló entre 15 y 90 días. Los estudios evaluaron los efectos de los heparinoides, los anticoagulantes directos o los antagonistas de la vitamina K, y proporcionaron pocos datos o no informaron algunos de los desenlaces de interés de la revisión: necesidad de asistencia respiratoria adicional, mortalidad relacionada con covid-19 y calidad de vida.
Dosis altas versus dosis bajas de anticoagulantes (cuatro ECA, 4647 participantes)
Los anticoagulantes a dosis más altas producen poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (razón de riesgos [RR] 1,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 1,16; 4489 participantes; cuatro ECA) y aumentan las hemorragias leves (RR 3,28; IC del 95%: 1,75 a 6,14; 1196 participantes; tres ECA) en comparación con dosis más bajas de anticoagulantes durante hasta 30 días (evidencia de certeza alta). Es probable que los anticoagulantes a dosis más altas reduzcan la embolia pulmonar (RR 0,46; IC del 95%: 0,31 a 0,70; 4360 participantes; cuatro ECA) y aumenten ligeramente las hemorragias graves (RR 1,78; IC del 95%: 1,13 a 2,80; 4400 participantes; cuatro ECA) en comparación con dosis más bajas de anticoagulantes durante hasta 30 días (evidencia de certeza moderada). Los anticoagulantes a dosis más altas podrían producir poca o ninguna diferencia en la trombosis venosa profunda (RR 1,08; IC del 95%: 0,57 a 2,03; 3422 participantes; cuatro ECA), el accidente cerebrovascular (RR 0,91; IC del 95%: 0,40 a 2,03; 4349 participantes; tres ECA), los eventos adversos graves en las extremidades (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,99; 1176 participantes; dos ECA), el infarto de miocardio (RR 0,86; IC del 95%: 0,48 a 1,55; 4349 participantes; tres ECA), la fibrilación auricular (RR 0,35; IC del 95%: 0,07 a 1,70; 562 participantes; un estudio), o la trombocitopenia (RR 0,94; IC del 95%: 0,71 a 1,24; 2789 participantes; dos ECA) en comparación con los anticoagulantes a dosis más bajas durante hasta 30 días (evidencia de certeza baja). No está claro si mayores dosis de anticoagulantes producen algún efecto sobre la necesidad de asistencia respiratoria adicional, la mortalidad relacionada con la covid-19 y la calidad de vida (evidencia de certeza muy baja o ausencia de datos).
Anticoagulantes versus ningún tratamiento (tres ENA retrospectivos, 11 538 participantes)
Los anticoagulantes podrían reducir la mortalidad por todas las causas, pero la evidencia es muy incierta debido a que los resultados de dos estudios presentaban un riesgo de sesgo crítico y grave (RR 0,64; IC del 95%: 0,55 a 0,74; 8395 participantes; tres ENA; evidencia de certeza muy baja). Se desconoce si los anticoagulantes producen algún efecto sobre la necesidad de asistencia respiratoria adicional, la mortalidad relacionada con la covid-19, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, la hemorragia grave, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y la calidad de vida (evidencia de certeza muy baja o ausencia de datos).
Estudios en curso
Se encontraron 62 estudios en curso en el ámbito hospitalario (60 ECA, 35 470 participantes; dos ENA prospectivos, 120 participantes) en 20 países diferentes. De ellos, 35 estudios en curso tienen previsto informar sobre la mortalidad y 26 tienen previsto informar sobre la asistencia respiratoria adicional. Está previsto que se completen 58 estudios en diciembre de 2021 y cuatro en julio de 2022. De los 60 ECA, 28 están comparando diferentes dosis de anticoagulantes, 24 comparan anticoagulantes versus ningún anticoagulante, siete comparan diferentes tipos de anticoagulantes y uno no proporciona información sobre el grupo de comparación.
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