Mensajes clave
• El tratamiento de los pacientes que reciben cirugía cardíaca con el medicamento "levosimendán" antes de la cirugía podría ser beneficioso.
• Sin embargo, la evidencia actual es limitada y se necesitan más estudios antes de poder hacer recomendaciones definitivas.
Justificación
La reducción del funcionamiento del corazón es una complicación posterior a la cirugía del corazón que puede resultar mortal. Un enfoque posible para prevenir esta complicación es el tratamiento con medicamentos que estimulan la contracción del corazón (los llamados inotrópicos).
¿Qué se quería averiguar?
Se evaluó si el uso de inotrópicos antes o durante la intervención quirúrgica previno la reducción del funcionamiento del corazón y la muerte en adultos después de la cirugía cardíaca.
¿Qué se hizo?
Se buscó en diferentes bases de datos de bibliografía médica y registros de ensayos que recopilan información acerca de estudios clínicos planificados, en curso y finalizados. Se consideraron los estudios en los que un grupo había recibido un inotrópico y un segundo grupo había recibido otro inotrópico o una medicación falsa o atención estándar. Dos autores de la revisión revisaron y obtuvieron los datos de forma independiente.
¿Qué se encontró?
Características de los estudios
Se identificaron 29 estudios con un total de 3307 pacientes adultos de ambos sexos sometidos a cirugía cardíaca. Los estudios se realizaron en diferentes hospitales de Europa, Israel, Japón, Corea, Turquía, Canadá y Estados Unidos. Nueve estudios fueron financiados por el fabricante del medicamento investigado. En 10 estudios no se determinó la relación con la industria farmacéutica. Al solicitar a todos los autores de los estudios información adicional sobre estos, solo un autor respondió.
La mayoría de los estudios (24 en total) utilizaron el inotrópico levosimendán. Por lo tanto, los datos disponibles no permitieron evaluar otros medicamentos. Los participantes recibieron el medicamento antes, durante o inmediatamente después de la cirugía cardíaca. Se les hizo un seguimiento de hasta 30 días.
Resultados principales
Los pacientes tratados con levosimendán antes de la cirugía de corazón posiblemente tengan un menor riesgo de reducción del funcionamiento del corazón y de muerte y podrían pasar menos tiempo en cuidados intensivos en comparación con los pacientes que reciben una medicación falsa. Sin embargo, los datos disponibles no mostraron diferencias claras entre el levosimendán y la atención habitual o el tratamiento con otro inotrópico en la prevención de la reducción del funcionamiento del corazón y la muerte y en la reducción de la estancia en la unidad de cuidados intensivos después de la cirugía del corazón. Los datos disponibles tampoco mostraron diferencias claras en la prevención de los episodios adversos entre el levosimendán y el tratamiento de comparación.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia, principalmente debido al escaso número de participantes incluidos (los resultados son muy imprecisos). Por lo tanto, la mayoría de los resultados de la revisión se deben considerar con cautela.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta octubre de 2022.
El tratamiento profiláctico con levosimendán podría reducir la incidencia de SBGC y probablemente reduzca la mortalidad asociada en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca en comparación con placebo solo. No es posible establecer conclusiones sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de otros inotrópicos debido a los pocos datos de los estudios. Dada la limitada evidencia disponible, aún se necesitan ensayos aleatorizados a gran escala y bien diseñados. Los futuros estudios de levosimendán deberán estar diseñados para encontrar el potencial beneficio en grupos de pacientes y tipos de cirugía concretos, y el protocolo de administración óptimo.
A medida que aumenta la carga de las enfermedades cardiovasculares, también lo hace el número de cirugías cardíacas. Cada vez se hacen más cirugías en personas mayores con comorbilidades que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias como un estado (síndrome) de bajo gasto cardíaco (SBGC). El SBGC asociado a la cirugía representa una enfermedad grave responsable de una considerable morbilidad y mortalidad. La prevención del SBGC es un objetivo crítico que merece atención para mejorar el desenlace y la efectividad de la cirugía cardíaca. Sin embargo, las guías informan de manera sistemática sobre la falta de evidencia acerca de la profilaxis farmacológica en el SBGC.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso profiláctico de cualquier inotrópico para prevenir el síndrome de bajo gasto cardíaco y la mortalidad y morbilidad asociadas en adultos sometidos a cirugía cardíaca.
Se identificaron ensayos (sin restricciones de idioma) mediante búsquedas sistemáticas en CENTRAL , MEDLINE, Embase y CPCI-S Web of Science en octubre de 2022. Se examinaron las listas de referencias de los estudios primarios y los artículos de revisión para obtener referencias adicionales. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos en curso.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que reclutaron a adultos sometidos a cirugía cardíaca y tratados profilácticamente con uno o varios inotrópicos en comparación con cualquier tipo de control (es decir, atención cardíaca estándar, placebo, otros inotrópicos).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos establecidos por Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de acuerdo con un protocolo predefinido. A petición, se obtuvo respuesta e información adicional de solo uno de los autores de los estudios incluidos. Se utilizaron las cinco consideraciones GRADE (limitaciones de los estudios, consistencia del efecto, imprecisión, evidencia indirecta y sesgo de publicación) para evaluar la certeza de la evidencia de los estudios que contribuyeron con datos a los metanálisis de los desenlaces predefinidos. Según los estudios identificados, hubo siete grupos de comparación: amrinona versus placebo, dopamina versus placebo, milrinona versus placebo, levosimendán versus dobutamina, levosimendán versus milrinona, levosimendán versus atención cardíaca estándar y levosimendán versus placebo.
Se identificaron 29 estudios elegibles con 3307 personas y cuatro estudios en curso. En general, la confianza en los resultados de los estudios analizados se redujo debido a las limitaciones relevantes de los estudios, la imprecisión o la inconsistencia. Los dominios que plantearon dudas abarcaron métodos insuficiente para la generación de la secuencia y falta de cegamiento. La mayoría de ensayos fueron pequeños, con solo unos pocos participantes incluidos, e investigaron el uso profiláctico del levosimendán.
Los metanálisis mostraron que el levosimendán en comparación con placebo podría reducir el riesgo de SBGC (razón de riesgos [RR] 0,43; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25 a 0,74; I 2 = 66%; 1724 participantes, seis estudios; GRADE: bajo) y probablemente reduce la mortalidad por todas las causas (RR 0,65; IC del 95%: 0,43 a 0,97; I 2 = 11%; 2347 participantes, 14 estudios; GRADE: moderado). Lo anterior se traduce en un número necesario a tratar para lograr un desenlace beneficioso adicional (NNTB) de 8 para prevenir un evento de SBGC después de la cirugía y de 44 para prevenir una muerte a los 30 días. Los análisis de subgrupos revelaron que los efectos beneficiosos del levosimendán se observaron predominantemente con la administración preoperatoria del fármaco. Los metanálisis indicaron además que el levosimendán comparado con placebo podría acortar la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (diferencia de medias -1,00 días; IC del 95%: -1,63 a -0,37; 572 participantes, siete estudios; GRADE: muy bajo) y la duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias -8,03 horas; IC del 95%: -13,17 a -2,90; 572 participantes, siete estudios; GRADE: muy bajo), pero la evidencia es muy incierta. El riesgo de eventos adversos no difirió claramente entre los grupos de levosimendán y placebo (shock cardiogénico: RR 0,65; IC del 95%: 0,40 a 1,05; I 2 = 0%; 1212 participantes, tres estudios; GRADE: alto; fibrilación auricular: RR 1,02; IC del 95%: 0,82 a 1,27; I 2 = 60%; 1934 participantes, 11 estudios; GRADE: muy bajo; infarto de miocardio perioperatorio: RR 0,89; IC del 95%: 0,61 a 1,31; I 2 = 13%; 1838 participantes, ocho estudios; GRADE: moderado; accidente cerebrovascular no embólico o accidente isquémico transitorio: RR 0,89; IC del 95%: 0,58 a 1,38; I 2 = 0%; 1786 participantes, ocho estudios; GRADE: moderado). Sin embargo, el levosimendán comparado con placebo podría reducir el número de participantes que precisan de soporte circulatorio mecánico (RR 0,47; IC del 95%: 0,24 a 0,91; I 2 = 74%; 1881 participantes, 10 estudios; GRADE: bajo).
No hubo evidencia concluyente sobre el efecto del levosimendán en comparación con la atención cardíaca estándar en el SBGC (RR 0,49; IC del 95%: 0,14 a 1,73; I 2 = 59%; 208 participantes, tres estudios; GRADE: muy bajo), la mortalidad por todas las causas (RR 0,37; IC del 95%: 0,13 a 1,04; I 2 = 0%; 208 participantes, tres estudios; GRADE: bajo), los eventos adversos (shock cardiogénico: RR 0,62; IC del 95%: 0,22 a 1,81; 128 participantes, un estudio; GRADE: muy bajo; fibrilación auricular: RR 0,40; IC del 95%: 0,11 a 1,41; I 2 = 60%; 188 participantes, dos estudios; GRADE: muy bajo; infarto de miocardio perioperatorio: RR 0,62; IC del 95%: 0,22 a 1,81; 128 participantes, un estudio; GRADE: muy bajo; accidente cerebrovascular no embólico o accidente isquémico transitorio: RR 0,56; IC del 95%: 0,27 a 1,18; 128 participantes, un estudio; GRADE: muy bajo), la duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias 0,33 días; IC del 95%: -1,16 a 1,83; 80 participantes, dos estudios; GRADE: muy bajo), la duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias -3,40 horas; IC del 95%: -11,50 a 4,70; 128 participantes, un estudio; GRADE: muy bajo) y el número de participantes que precisaron de soporte circulatorio mecánico (RR 0,88; IC del 95%: 0,50 a 1,55; I 2 = 0%; 208 participantes, tres estudios; GRADE: bajo).
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