Mensajes clave
• Agregar un agonista beta2 de acción prolongada (ABAP) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) a dosis medias de corticosteroides inhalados (CSI) probablemente reduzca las crisis de asma que requieren tratamiento con esteroides orales y aumente las probabilidades de un control satisfactorio de los síntomas en comparación con los CSI solos, mientras que duplicar la dosis de CSI probablemente no lo haga. La cantidad de datos que se encontraron fue mucho mayor para los ABAP que para los AMAP.
• Es necesario saber más sobre los efectos secundarios a largo plazo de las dosis altas de CSI, ya que la duración media de los estudios incluidos fue de solo seis meses. Para minimizar los efectos secundarios asociados a los corticosteroides, se recomienda utilizar las dosis más bajas de CSI.
¿Qué es el asma y cómo se trata?
El asma es una afección respiratoria crónica que se caracteriza por la inflamación y el estrechamiento de las vías respiratorias que provoca síntomas como sibilancias, tos, opresión torácica y dificultad para respirar. El tratamiento incluye el uso de inhaladores, que son aliviadores (p. ej., broncodilatadores de acción corta) y, si es necesario, preventivos (p. ej., CSI), así como evitar los desencadenantes y mantener un estilo de vida saludable.
¿Qué se quería averiguar?
En este estudio, se quería encontrar la mejor manera de mejorar el control del asma en adolescentes y adultos que no estaban controlando bien su asma con dosis medias de CSI. Se compararon tres tratamientos diferentes.
Los tres tratamientos que se examinaron fueron:
• agregar un inhalador ABAP;
• agregar un inhalador AMAP;
• duplicar la dosis del inhalador de CSI actual.
El objetivo principal era ver qué tratamiento era el más eficaz para mejorar el control del asma y cuál era el más seguro en cuanto a efectos secundarios.
¿Qué se hizo?
Se recopilaron y analizaron los datos de 35 estudios, que incluyeron un total de 38 276 personas con asma no controlada mientras recibían dosis medias de CSI, mediante un método especial denominado metanálisis en red. Esto permitió comparar simultáneamente varios grupos de inhaladores. Se comparó agregar un ABAP o un AMAP a dosis medias de CSI, frente a duplicar la dosis de CSI o utilizar dosis medias de CSI solas.
¿Qué se encontró?
Agregar un ABAP o un AMAP a dosis medias de CSI probablemente reduzca las crisis de asma que requieren tratamiento con esteroides orales. También aumenta las probabilidades de un control satisfactorio de los síntomas en comparación con los CSI solos, mientras que duplicar la dosis de CSI probablemente no lo haga. La cantidad de datos que se encontraron fue mucho mayor para los ABAP que para los AMAP.
Es poco probable que la adición de un ABAP o AMAP a dosis medias de CSI o la duplicación de la dosis de CSI reduzca las hospitalizaciones relacionadas con el asma o los efectos secundarios graves. Agregar un AMAP a los CSI posiblemente reduzca los efectos secundarios y la interrupción del tratamiento. Sin embargo, la combinación del tratamiento con CSI/AMAP requiere dos inhaladores separados, mientras que las combinaciones CSI/ABAP están disponibles en un único inhalador.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Es necesario saber más sobre los efectos secundarios a largo plazo de las dosis altas de CSI, ya que la duración media de los estudios incluidos fue de solo seis meses. Los resultados de los estudios podrían no ser aplicables a las personas fumadoras o a las personas que experimentan efectos secundarios de los AMAP, ya que estos individuos no se incluyeron o fueron muy pocos en esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión está actualizada hasta diciembre de 2022.
Los resultados de la revisión indican que las DM-CSI/ABAP o DA-CSI/ABAP y las DM-CSI/AMAP reducen las exacerbaciones del asma de moderadas a graves y aumentan las probabilidades de que las personas respondan según el ACQ en comparación con las DM-CSI, mientras que las DA-CSI probablemente no lo hagan. La evidencia es generalmente más sólida para las DM-CSI/ABAP y DA-CSI/ABAP que para las DM-CSI/AMAP debido principalmente a una mayor base de evidencia. No hay evidencia que indique que CSI/ABAP, CSI/AMAP o las DA-CSI/ABAP reduzcan las exacerbaciones graves del asma o los EAG en comparación con las DM-CSI. Las DM-CSI/AMAP probablemente reducen los EA por todas las causas y dan lugar a una ligera reducción de la interrupción del tratamiento debido a EA en comparación con las DM-CSI.
Los hallazgos anteriores podrían ayudar a decidir una opción de tratamiento durante el enfoque escalonado del tratamiento del asma. La seguridad a más largo plazo de los CSI a dosis superiores a las medias se debe abordar en estudios de fase 4 o estudios observacionales, dado que la duración media de los estudios incluidos fue de seis meses.
Los corticoesteroides inhalados (CSI) son el tratamiento principal para el asma persistente. La intensificación del tratamiento es necesaria cuando el asma no se controla únicamente con el tratamiento con CSI, lo que incluiría, entre otras cosas, agregar un agonista beta2 de acción prolongada (ABAP) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) o duplicar la dosis de CSI.
Evaluar la eficacia y la seguridad de añadir un ABAP o un AMAP al tratamiento con CSI versus duplicar la dosis de CSI en adolescentes y adultos cuyo asma no está bien controlada con dosis medias de CSI (DM-CSI) mediante un metanálisis en red (MAR), y proporcionar una clasificación de estos tratamientos según su eficacia y seguridad.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways), CENTRAL, MEDLINE, Embase, Global Health, ClinicalTrials.gov y en la ICTRP de la Organización Mundial de la Salud para obtener ensayos controlados aleatorizados (ECA) registrados previamente desde enero de 2008 hasta el 19 de diciembre de 2022.
Se realizaron búsquedas de estudios que incluyeran adolescentes y adultos con asma no controlada que habían sido tratados con DM-CSI o eran elegibles para recibirla, en comparación con dosis altas de CSI (DA-CSI), CSI/AMAP o CSI/ABAP. Se excluyeron los ECA por conglomerados y cruzados. Los estudios tuvieron una duración mínima de 12 semanas.
Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis en red siguiendo el protocolo publicado previamente. Se utilizó el flujo de trabajo Screen4ME de Cochrane para evaluar los resultados de la búsqueda. Se utilizó el método GRADE (Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) para evaluar la calidad de la evidencia. El desenlace principal son las exacerbaciones del asma (moderadas y graves).
Se incluyeron 38 276 participantes de 35 estudios (duración media 24 semanas [rango: 12 a 78]; media de edad 44,1; 38% varones; 69% blancos; volumen espiratorio medio forzado en un segundo 2,1 litros y 68% del previsto).
Las DM-CSI/ABAP y DA-CSI/ABAP, así como las DM-CSI/AMAP posiblemente reducen las exacerbaciones de asma moderadas a graves en comparación con las DM-CSI (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,70; intervalo de credibilidad [ICr] del 95%: 0,59 a 0,82; certeza moderada; CRI 0,59; ICr del 95%: 0,46 a 0,76; certeza moderada; y CRI 0,56; ICr del 95%: 0,38 a 0,82; certeza baja, respectivamente), mientras que las DA-CSI probablemente no lo hacen (CRI 0,94; ICr del 95%: 0,70 a 1,24; certeza moderada). No hay evidencia clara que indique que algún tratamiento combinado o las DA-CSI reduzcan las exacerbaciones graves del asma en comparación con las DM-CSI (evidencia de certeza baja a moderada).
Este estudio no indica diferencias clínicamente significativas en la puntuación de los síntomas o la calidad de vida entre las combinaciones duales y la monoterapia (evidencia de certeza baja a alta).
Las DM-CSI/ABAP y DA-CSI/ABAP aumentan o probablemente aumentan las probabilidades de que las personas respondan al tratamiento según el Asthma Control Questionnaire (ACQ) a los seis y 12 meses en comparación con las DM-CSI (odds ratio [OR] 1,47; ICr del 95%: 1,23 a 1,76; certeza alta; y OR 1,59; ICr del 95%: 1,31 a 1,94; certeza alta a los seis meses; y OR 1,61; ICr del 95%: 1,22 a 2,13; certeza moderada y OR 1,55; ICr del 95%: 1,20 a 2,00; certeza alta a los 12 meses, respectivamente).
Las DM-CSI/AMAP probablemente aumentan las probabilidades de que las personas respondan al tratamiento según el ACQ a los seis meses (OR 1,32; ICr del 95%: 1,11 a 1,57; certeza moderada). No hubo datos disponibles a los 12 meses. No hay evidencia clara que indique que las DA-CSI aumenten las probabilidades de que las personas respondan al tratamiento según el ACQ ni mejoren la puntuación de los síntomas o la calidad de vida en comparación con DM-CSI (evidencia de certeza muy baja a alta).
No hay evidencia que indique que los CSI/ABAP o los CSI/AMAP reduzcan los eventos adversos graves (EAG) relacionados con el asma o por todas las causas en comparación con DM-CSI (evidencia de certeza muy baja a alta). Las DA-CSI dan lugar o probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en los desenlaces de seguridad incluidos en comparación con DM-CSI, así como las DA-CSI/ABAP en comparación con DM-CSI/ABAP.
El metanálisis pareado muestra que las DM-CSI/AMAP probablemente reducen los eventos adversos (EA) por todas las causas y dan lugar a una ligera reducción de la interrupción del tratamiento debida a EA en comparación con DM-CSI (razón de riesgos [RR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 0,96; cuatro estudios, 2238 participantes; certeza moderada; y RR 0,51; IC del 95%: 0,26 a 0,99; cuatro estudios, 2239 participantes; reducción del riesgo absoluto 10 menos por cada 1000 participantes; certeza moderada, respectivamente). La evidencia del MAR coincide con la evidencia del metanálisis pareado sobre la interrupción del tratamiento debido a EA, pero es muy incierta con respecto a los EA por todas las causas, debido a la imprecisión y a la heterogeneidad.
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