Abreviaturas
• carcinoma de células renales (CCR)
• avelumab (AVE)
• axitinib (AXI)
• cabozantinib (CAB)
• ipilimumab (IPI)
• lenvatinib (LEN))
• nivolumab (NIV)
• pazopanib (PAZ)
• pembrolizumab (PEM)
• sunitinib (SUN)
Mensajes clave
• A la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento, es importante pensar si los medicamentos alargan la vida y si disminuyen o aumentan los efectos secundarios perjudiciales.
• Los resultados de esta revisión se aplican principalmente al carcinoma de células renales (CCR) avanzado con un componente de células claras.
¿Qué es el CCR avanzado y cómo se trata?
El CCR es un tipo de cáncer de riñón. Es más frecuente en personas mayores, y en hombres que en mujeres. Lo anterior se debe a que la edad (≥ 60 años) y el sexo masculino aumentan el riesgo de contraerlo. Otros factores de riesgo son el peso corporal, el tabaquismo, los antecedentes de cálculos renales y la hipertensión arterial. Más de la mitad de las personas con CCR descubren que lo padecen en los reconocimientos médicos rutinarios, ya que muchas no presentan síntomas en los estadios iniciales. Cuando aparecen los síntomas, pueden afectar a la calidad de vida y a las actividades cotidianas de las personas. Antes de 2005 los medicamentos para el tratamiento del CCR avanzado eran escasos y los tratamientos provocaban muchos efectos secundarios. Actualmente existen nuevos tipos de medicamentos: la inmunoterapia (utiliza el propio sistema inmunitario de las personas para encontrar y destruir las células cancerosas) o el tratamiento dirigido (interfiere en las moléculas responsables de ayudar a las células cancerosas a crecer, dividirse y propagarse). Para el tratamiento se utilizan combinaciones de estos medicamentos. Con estos medicamentos, las personas pueden vivir más tiempo, con una buena calidad de vida y menos efectos secundarios, o más leves. Estos medicamentos se evalúan en estudios clínicos con personas con CCR.
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba utilizar la información más actualizada de los estudios clínicos para medir los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos para las personas con CCR avanzado. También se deseaba conocer si los medicamentos funcionaban mejor en unas personas que en otras.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que exploraron diferentes medicamentos que fueran inmunoterapias o tratamientos dirigidos. Se examinaron los estudios en adultos (≥18 años) con CCR avanzado que reciben su primer tratamientos. Estos medicamentos se compararon con el medicamento SUN, que es un medicamento dirigido ampliamente utilizado y un medicamento de comparación utilizado de manera habitual en los estudios. Se utilizó un proceso normalizado para evaluar la calidad de los resultados y la certeza en ellos. La certeza en los hallazgos se calificó considerando factores como los métodos del estudio, el número de participantes y la precisión de los resultados del estudio.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 36 estudios con 4116 mujeres y 11 061 hombres, de unos 60 años de edad, con CCR avanzado. La mayoría de las personas tenían ≥ 2 focos metastásicos. En los estudios se consideraron 22 medicamentos y 17 combinaciones de medicamentos. También se realizaron análisis para diferentes grupos de riesgo de CCR avanzado. Los resultados se presentan y analizan para los diferentes grupos de riesgo, medicamentos y combinaciones en el texto principal de la revisión, además de otros desenlaces. A continuación se presentan los resultados de los desenlaces principales, cuando se combinan todos los grupos de riesgo. La revisión se centró en los medicamentos (y combinaciones) seleccionados (PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI, CAB solo, PAZ solo) que se recomiendan actualmente en las guías internacionales para el tratamiento del CCR avanzado. Se Informa sobre su repercusión en la supervivencia, la calidad de vida y los efectos secundarios graves.
¿Cuánto viven las personas?
Las personas viven una media de 28 meses cuando se tratan con SUN. En comparación, las personas podrían vivir como promedio 43 meses con LEN+PEM, probablemente 41 meses con NIV+IPI, probablemente 39 meses con PEM+AXI y probablemente 31 meses con PAZ solo. No está claro si las personas viven un promedio de 34 meses con CAB solo. No hay información disponible sobre AVE+AXI y NIV+CAB.
¿Cómo valoran las personas su calidad de vida?
Las personas que reciben PAZ solo notificaron un mayor nivel de calidad de vida que las que reciben SUN, pero no existe certeza sobre estos hallazgos. No hay información disponible sobre PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI o CAB solos.
¿Qué riesgo corren las personas de sufrir efectos secundarios graves?
Las personas que reciben SUN tienen un riesgo promedio del 40% de sufrir efectos secundarios graves. En comparación, el riesgo promedio es probablemente: 61% con LEN+PEM, 57% con NIV+IPI, 52% con PEM+AXI y 40% con PAZ. No está claro si el riesgo promedio es del 37% solo con CAB. No hay información disponible sobre AVE+AXI y NIV+CAB.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se necesitan más estudios en los que estos nuevos medicamentos (y combinaciones) no solo se comparen con SUN solo, sino también entre sí. No hay información sobre los efectos beneficiosos ni perjudiciales comparativos de estos medicamentos en diferentes personas, p. ej., cuando se comparan hombres con mujeres, o diferentes tipos histológicos de CCR (p. ej., tipo de células claras, tipo papilar, tipo sarcomatoide).
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La última búsqueda de estudios se realizó en febrero de 2022 y en esta revisión se incorporaron los resultados de los estudios más recientes.
Los hallazgos relativos a los principales tratamientos de interés proceden de evidencia directa de un solo ensayo, por lo que los resultados se deben interpretar con cautela. Se necesitan más ensayos en los que estas intervenciones y combinaciones se comparen de manera directa, y no solo con SUN. Además, es esencial evaluar el efecto de las inmunoterapias y los tratamientos dirigidos en diferentes subgrupos, y los estudios se deben centrar en evaluar e informar los datos pertinentes de los subgrupos. La evidencia de esta revisión se aplica principalmente al CCR de células claras avanzado.
Desde la aprobación de los inhibidores de la tirosina cinasa, los inhibidores de la angiogénesis y los inhibidores de los puntos de control inmunitarios, el panorama terapéutico del carcinoma de células renales (CCR) avanzado ha cambiado radicalmente. Hoy en día, los tratamientos combinados de diferentes categorías de fármacos ocupan un lugar afianzado en el tratamiento complejo de primera línea. Debido al gran número de fármacos disponibles, es necesario identificar los tratamientos más efectivos, y tener en cuenta al mismo tiempo sus efectos secundarios y su repercusión en la calidad de vida (CdV).
Evaluar y comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos de primera línea para adultos con CCR avanzado, y elaborar una clasificación clínicamente relevante de los tratamientos. Los objetivos secundarios fueron mantener la actualidad de la evidencia mediante la realización de búsquedas de actualización continuas, mediante un enfoque de revisión sistemática continua e incorporar datos de los informes de estudios clínicos (IEC).
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, resúmenes de congresos y registros de ensayos relevantes hasta el 9 de febrero de 2022. Se buscó en varias plataformas de datos para identificar los IEC.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron al menos un tratamiento dirigido o inmunoterapia para el tratamiento de primera línea de adultos con CCR avanzado. Se excluyeron los ensayos que evaluaron solamente la interleucina-2 versus el interferón alfa, así como los ensayos en un contexto de tratamiento adyuvante. También se excluyeron los ensayos en adultos que recibieron tratamiento anticanceroso sistémico previo si más del 10% de los participantes recibieron tratamiento previamente, o si no fue posible extraer por separado los datos de los participantes no tratados.
Todos los pasos de revisión necesarios (es decir, cribado y selección de los estudios, extracción de los datos, evaluaciones del riesgo de sesgo y la certeza) los realizaron de forma independiente al menos dos autores de la revisión. Los desenlaces fueron la supervivencia global (SG), la CdV, los eventos adversos graves (EAG), la supervivencia sin progresión (SSP), los eventos adversos (EA), el número de participantes que interrumpieron el tratamiento del estudio debido a un EA y el tiempo transcurrido hasta el inicio del primer tratamiento posterior. Siempre que fue posible se realizaron análisis para los distintos grupos de riesgo (favorable, intermedio, deficiente) según la puntuación del International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium Score (IMDC) o los criterios del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). El comparador principal fue el sunitinib (SUN). Un cociente de riesgos instantáneos (CRI) o razón de riesgos (RR) inferior a 1,0 es favorable al grupo experimental.
Se incluyeron 36 ECA y 15 177 participantes (11 061 hombres y 4116 mujeres). El riesgo de sesgo se consideró predominantemente "alto" o "con algunas dudas" en la mayoría de los ensayos y desenlaces. Lo anterior se debió principalmente a la falta de información sobre el proceso de asignación al azar, el cegamiento de los evaluadores de los desenlaces y los métodos de medición y análisis de los desenlaces. Además, en pocas ocasiones estuvieron disponibles los protocolos de estudio y los planes de análisis estadístico.
A continuación se presentan los resultados de los desenlaces principales: SG, CdV y EAG, y de todos los grupos de riesgo combinados para los tratamientos actuales: pembrolizumab + axitinib (PEM+AXI), avelumab + axitinib (AVE+AXI), nivolumab + cabozantinib (NIV+CAB), lenvatinib + pembrolizumab (LEN+PEM), nivolumab + ipilimumab (NIV+IPI), CAB y pazopanib (PAZ). Los resultados por grupo de riesgo y los resultados de los desenlaces secundarios se informan en las tablas de resumen de los hallazgos y en el texto completo de esta revisión. La evidencia sobre otros tratamientos y comparaciones también se puede encontrar en el texto completo.
Supervivencia general (SG)
En todos los grupos de riesgo, PEM+AXI (CRI 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 1,07; certeza moderada) y NIV+IPI (CRI 0,69; IC del 95%: 0,69 a 1,00; certeza moderada) probablemente mejoran la SG en comparación con SUN. LEN+PEM podría mejorar la SG (CRI 0,66; IC del 95%: 0,42 a 1,03; certeza baja), en comparación con SUN. Probablemente haya poca o ninguna diferencia en la SG entre PAZ y SUN (CRI 0,91; IC del 95%: 0,64 a 1,32; certeza moderada) y no hay certeza de que CAB mejore la SG en comparación con SUN (CRI 0,84; IC del 95%: 0,43 a 1,64; certeza muy baja). La mediana de la supervivencia es de 28 meses cuando se trata con SUN. La supervivencia podría mejorar hasta 43 meses con LEN+PEM, y probablemente mejore hasta: 41 meses con NIV+IPI, 39 meses con PEM+AXI y 31 meses con PAZ. No está claro si la supervivencia mejora hasta los 34 meses con CAB. No hubo disponibles datos comparativos de AVE+AXI ni NIV+CAB.
Calidad de vida (CdV)
Un ECA midió la CdV y utilizó FACIT-F (rango de puntuación: 0 a 52; las puntuaciones más altas significan mejor CdV) e informó que la puntuación media posterior fue 9,00 puntos más alta (de 9,86 más baja a 27,86 más alta, certeza muy baja) con PAZ que con SUN. No hubo disponibles datos comparativos de PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI ni CAB.
Eventos adversos graves (EAG)
En todos los grupos de riesgo, PEM+AXI probablemente aumenta ligeramente el riesgo de EAG (RR 1,29; IC del 95%: 0,90 a 1,85; certeza moderada) en comparación con SUN. LEN+PEM (RR 1,52; IC del 95%: 1,06 a 2,19; certeza moderada) y NIV+IPI (RR 1,40; IC del 95%: 1,00 a 1,97; certeza moderada) probablemente aumentan el riesgo de EAG en comparación con SUN. Probablemente haya poca o ninguna diferencia en el riesgo de EAG entre PAZ y SUN (RR 0,99; IC del 95%: 0,75 a 1,31; certeza moderada). No está claro si CAB reduce o aumenta el riesgo de EAG (RR 0,92; IC del 95%: 0,60 a 1,43; certeza muy baja) en comparación con SUN. Las personas tienen un riesgo promedio del 40% de experimentar EAG cuando reciben tratamiento con SUN. El riesgo aumenta probablemente a: 61% con LEN+PEM, 57% con NIV+IPI y 52% con PEM+AXI. Probablemente se mantiene en el 40% con PAZ. No está claro si el riesgo se reduce al 37% con CAB. No hubo disponibles datos comparativos de AVE+AXI ni NIV+CAB.
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