¿Cómo se utilizan los inhaladores para controlar el asma?
El tratamiento del asma implica una serie de tratamientos escalonados en función de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento inicial suele comenzar con un tratamiento con inhaladores de acción corta a demanda (paso 1) y se añade una dosis diaria entre baja y mediana de corticoides inhalados para controlar mejor el asma cuando sea necesario (paso 2). Posteriormente, a los corticoides inhalados se les suele añadir, si es necesario, un broncodilatador llamado agonista beta 2de acción prolongada (ABAP), que hace que los conductos de las vías respiratorias se dilaten y relajen para reducir la dificultad respiratoria (pasos 3 y 4).
¿Cuáles son las opciones cuando el asma no se controla con una combinación de corticoides inhalados y ABAP?
Las guías actuales recomiendan una dosis más alta de corticoides inhalados o añadir otro broncodilatador conocido como antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP), (es decir, un triple tratamiento inhalado) (paso 5), cuando el asma no se consigue controlar con corticoides inhalados a dosis medianas y un tratamiento inhalado doble con ABAP.
¿Cómo se respondió la pregunta?
Se recopilaron y analizaron los datos de 17 estudios, que incluían un total de 17 161 adolescentes y adultos con asma no controlada, mediante un método especial denominado metanálisis en red, que permitió comparar simultáneamente varios grupos de inhaladores.
¿Qué se encontró?
El tratamiento inhalado triple (es decir, corticoides inhalados + ABAP + AMAP) reduce los ataques de asma, pero no las hospitalizaciones relacionadas con el asma. Es probable que el tratamiento triple a dosis altas, y no a dosis medianas, se tolere mejor debido a sus menores efectos secundarios en comparación con el tratamiento doble inhalado (es decir, corticoides inhalados + ABAP).
El tratamiento triple podría mejorar las puntuaciones de los síntomas y la calidad de vida en comparación con el tratamiento doble, pero no lo suficiente como para que lo perciban quienes lo reciben.
No es probable que los corticoides inhalados a dosis más altas que las dosis medianas en el tratamiento doble inhalado produzcan otros efectos beneficiosos o perjudiciales.
Conclusiones
El tratamiento triple inhalado, especialmente las formulaciones a dosis altas, reduce las crisis asmáticas y es probable que se tolere mejor debido a sus menores efectos secundarios en comparación con el tratamiento doble.
El tratamiento triple inhalado podría o no mejorar los síntomas o la calidad de vida en comparación con el tratamiento doble.
Aumentar la potencia de los corticoides inhalados de una dosis mediana a alta probablemente sea beneficioso en el tratamiento triple inhalado, aunque no en el tratamiento doble.
Los inmunomoduladores, que son medicamentos inyectables, u otras opciones podrían valorarse si los síntomas del asma no están controlados o en aquellas personas que requieran una hospitalización relacionada con el asma a pesar de estar en tratamiento inhalado doble a dosis medianas.
Los tratamientos triples a DM y DA reducen las exacerbaciones del asma que precisan corticosteroides, pero no las hospitalizaciones relacionadas con el asma, en comparación con las DM de CSI/ABAP, especialmente en personas con antecedentes de exacerbaciones del asma en el año anterior. El tratamiento triple a DA probablemente sea mejor que el tratamiento triple a DM en la reducción de las exacerbaciones del asma que precisan corticosteroides.
Es poco probable que el tratamiento triple produzca una mejoría clínicamente significativa de los síntomas o de la calidad de vida en comparación con el tratamiento doble, teniendo en cuenta las DMCI.
El tratamiento triple a DA, no así el triple a DM, produce una reducción de los EA por todas las causas y probablemente reduzca los abandonos debidos a EA en comparación con las DM de CSI/ABAP. El tratamiento triple produce poca o ninguna diferencia en los EAG por todas las causas o relacionados con el asma en comparación con el tratamiento doble.
Es poco probable que las DA de CSI/ABAP produzcan efectos beneficiosos o perjudiciales significativos en comparación con las DM de CSI/ABAP.
Aunque la seguridad a largo plazo de las DA de CSI en lugar de las DM de CSI está por demostrar, ya que la duración media de los estudios incluidos fue de seis meses.
Los resultados anteriores podrían ayudar a decidir acerca de la opción terapéutica en casos de asma no controlada con DM de CSI/ABAP.
Las guías actuales recomiendan una dosis más alta de corticosteroides inhalados (CSI) o añadir un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) cuando el asma no se controla con un tratamiento combinado de CSI/agonista beta 2 de acción prolongada (ABAP) a dosis medianas (DM).
Evaluar la efectividad y seguridad de los tratamientos dobles (CSI/ABAP) y triples (CSI/ABAP/AMAP) comparados entre sí y con dosis variables de CSI en adolescentes y adultos con asma no controlada.
Se realizaron búsquedas en varias bases de datos de ensayos controlados aleatorizados (ECA) prerregistrados de al menos 12 semanas de duración del estudio desde 2008 hasta el 18 de febrero de 2022.
Se realizaron búsquedas de estudios, que incluyeron adolescentes y adultos con asma no controlada tratados con DM de CSI/ABAP, o aptos para recibir este tratamiento, que compararan tratamientos dobles y triples. Se excluyeron los ECA por conglomerados y cruzados.
Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis en red siguiendo el protocolo publicado previamente. Se utilizó el flujo de trabajo Screen4ME de Cochrane para evaluar los resultados de la búsqueda y el método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la certeza de la evidencia. El desenlace principal fueron las exacerbaciones de asma que requirieron corticosteroides y las hospitalizaciones relacionadas con el asma (exacerbaciones moderadas a graves y graves).
Se incluyeron 17 161 pacientes con asma no controlada de 17 estudios (duración mediana 26 semanas; media de edad 49,1 años; 40% varones; 81% blancos; volumen espiratorio forzado medio en 1 segundo [VEFM 1] 1,9 litros y 61% predicho). La calidad de los estudios incluidos fue buena en general, excepto en algunos desenlaces de unos pocos estudios debido a las altas tasas de deserción.
Los tratamientos triples a DM y dosis altas (DA) reducen las exacerbaciones de asma que requieren corticosteroides (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,84 [intervalo de credibilidad (ICr) del 95%: 0,71 a 0,99] y 0,69 [0,58 a 0,82], respectivamente) (evidencia de certeza alta), pero no las hospitalizaciones relacionadas con el asma, en comparación con las DM de CSI/ABAP.
El tratamiento triple a DA probablemente reduzca las exacerbaciones del asma que requieren corticosteroides en comparación con el tratamiento triple a DM (CRI 0,83 [ICr 95%: 0,69 a 0,996]; certeza moderada). Los análisis de subgrupos sugieren que la reducción de las exacerbaciones que requieren corticosteroides asociada a los tratamientos triples podría darse solo en quienes presentaron antecedentes de exacerbaciones del asma en el año anterior, pero no para los que no las presentaron.
El tratamiento triple a DA, no el triple a DM, produce una reducción de los eventos adversos (EA) por todas las causas y probablemente reduce los abandonos debidos a EA en comparación con las DM de CSI/ABAP (odds ratio [OR] 0,79 [ICr del 95%: 0,69 a 0,90; certeza alta] y 0,50 [ICr del 95%: 0,30 a 0,84; certeza moderada], respectivamente). El tratamiento triple produce poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves (EAG) por todas las causas o relacionados con el asma en comparación con el tratamiento doble (certeza alta).
La evidencia indica que el tratamiento triple produce poca o ninguna diferencia clínicamente importante en los síntomas o la calidad de vida en comparación con el tratamiento doble teniendo en cuenta las diferencias mínimas clínicamente importantes (DMCI) y es poco probable que las DA de CSI/ABAP produzcan algún efecto beneficioso o perjudicial significativo en comparación con las DM de CSI/ABAP.
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