¿Qué son los paquetes de atención?
Los paquetes de atención son un conjunto de prácticas de atención que se realizan en conjunto (como un paquete) cuando se le brinda atención a pacientes con la misma afección o en el mismo ámbito de atención sanitaria. Habitualmente hay de tres a cinco prácticas en un paquete. Las prácticas podrían incluir cualquier aspecto de la atención al paciente. Por ejemplo, un paquete podría incluir orientación sobre la inserción de los tubos de respiración, los ajustes del respirador y el cuidado de los pacientes ventilados. Todas las prácticas están "basadas en la evidencia", es decir, se basan en evidencia que demuestra su utilidad.
¿Por qué podrían ayudar los paquetes de atención?
Algunas personas con covid-19 se pueden enfermar gravemente y necesitar cuidados intensivos. Requerirán apoyo respiratorio (respiración) y es posible que sea necesario colocarlas en un respirador. Información reciente indica que alrededor del 26% de las personas con covid-19 en todo el mundo han sido admitidas en una unidad de cuidados intensivos (UCI), y de estas personas, casi un tercio ha muerto.
En el caso de las personas con covid-19 y afecciones relacionadas (como la neumonía viral, que también causa graves dificultades respiratorias), el uso de los paquetes de atención hará que los profesionales realicen cada práctica de atención del paquete en cada ocasión. La aplicación de las prácticas en conjunto, en lugar de individualmente, debería dar lugar a mejores desenlaces para los pacientes. El uso de paquetes de atención también debería reducir la variación en la forma en la que se brinda la atención y puede mejorar el trabajo en equipo necesario para prestar una atención de salud de alta calidad, lo que también se traduce en mejores desenlaces para los pacientes.
Propósito de la revisión
La Organización Mundial de la Salud (OMS) encargó esta revisión "exploratoria" para identificar cuánta y qué tipo de evidencia hay disponible sobre el uso de los paquetes de atención para los pacientes en el ámbito de la UCI que presentan covid-19, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o neumonía viral. Se deseaba identificar y describir los estudios que se han realizado y lo que han evaluado, pero no evaluar su calidad o analizar sus hallazgos como se haría normalmente en una revisión estándar. La OMS quería utilizar esta revisión para ayudar a desarrollar sus guías, por lo que se preparó de forma rápida, en un período de tres semanas desde el 26 de octubre hasta el 18 de noviembre de 2020.
¿Cómo se identificó y trazó la evidencia?
Se buscaron todos los tipos de estudios que informaron sobre pacientes que estaban gravemente enfermos con covid-19, SDRA o neumonía viral en la UCI, donde se utilizaba un paquete de atención. Los participantes de los estudios podían tener cualquier edad. Los paquetes de atención podían incluir cualquier práctica, pero tenía que haber al menos tres en un paquete, tenían que estar basadas en la evidencia y ser proporcionadas juntas de la misma manera cada vez.
Los estudios se agruparon según el estado de salud de los participantes: covid-19 confirmado o presunto, SDRA, neumonía viral, insuficiencia respiratoria grave y pacientes con una variedad de estas afecciones.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 21 estudios y se identificaron tres estudios en curso. Los estudios se realizaron en ocho países, principalmente en China y los EE.UU. y se publicaron entre 1999 y 2020. En los estudios se incluyeron más de 2000 participantes en total. Siete estudios incluyeron pacientes con covid-19, siete con SDRA, cinco con neumonía viral, uno con insuficiencia respiratoria grave y uno con una mezcla de afecciones.
Las descripciones de los paquetes de atención fueron variadas, pero la mayoría implicó prácticas de atención relacionadas con la asistencia respiratoria o los ajustes del respirador, o con la colocación del paciente (p.ej. boca abajo), para el SDRA y el covid-19. Los estudios específicos de covid-19 también se centraron en el control de las infecciones y el uso de los equipos de protección personal (EPP). Algunos paquetes de atención fueron específicos para partes del cuerpo como el cuidado de los ojos o la piel.
Algunos de los "vacíos de evidencia" que se identificaron fueron la falta de paquetes de atención centrados en la preparación de los pacientes para salir de la UCI, la prevención de infecciones causadas por la administración de medicamentos por vía intravenosa (por goteo), y los efectos a largo plazo del covid-19. Ninguno de los estudios examinó la experiencia de los trabajadores sanitarios en la adaptación de los paquetes de atención.
Conclusiones de los autores
La información específica para los pacientes con covid-19 que compara a los pacientes que reciben paquetes de atención y los que no reciben paquetes de atención es limitada, y se necesitan más estudios de investigación. También se necesita información sobre la mejor manera de aplicar los paquetes de atención en la práctica, y las dificultades que podrían estar asociadas con ello. Se requiere otra revisión que evalúe la calidad de la evidencia que se encontró en esta revisión, y que combine y analice los datos
Esta revisión sistemática exploratoria ha identificado 21 estudios sobre el uso de paquetes de atención en pacientes en estado crítico en la UCI con covid-19, SDRA, gripe viral o neumonía e insuficiencia respiratoria grave. Los datos de los pacientes con covid-19 específicamente son limitados, y se derivan principalmente de la mejora de la calidad de la observación o de relatos de la experiencia clínica. Se necesitan estudios de investigación, con carácter urgente, para evaluar más a fondo el uso de los paquetes de atención y los componentes óptimos de estos paquetes en esta cohorte de pacientes. Los paquetes de atención descritos también fueron variados, con orientación sobre los ajustes del respirador descritos en diez paquetes de atención, mientras que la radiografía de tórax se mencionó en parte en un solo paquete de atención en un solo estudio. Ninguno de los estudios identificados en esta revisión sistemática exploratoria midió la experiencia de los usuarios en la adaptación de los paquetes de atención. La optimización de la aplicación del paquete de atención requiere que los componentes del paquete de atención se apliquen de forma colectiva y consistente. Se necesitan datos sobre los desafíos, los obstáculos y los facilitadores de la aplicación. Se requiere una síntesis formal de los datos de los desenlaces presentados en esta revisión y una evaluación crítica de la evidencia en una revisión posterior de efectividad. Esta revisión posterior debería explorar más las estimaciones del efecto en los estudios incluidos.
El síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), la cepa de coronavirus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19), puede causar una enfermedad grave en algunas personas que provoca el ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) y, con frecuencia, la administración de asistencia respiratoria por insuficiencia respiratoria aguda. Evaluar la atención en la UCI y lo que es efectivo para mejorar los desenlaces de estos pacientes es fundamental. Los paquetes de atención, un pequeño conjunto de intervenciones basadas en la evidencia, aplicadas juntas de manera consistente, pueden mejorar los desenlaces de los pacientes. Con el objetivo de determinar la cantidad de la evidencia disponible sobre el uso de los paquetes de atención en pacientes con covid-19 en la UCI, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encargó una revisión sistemática exploratoria para fundamentar las deliberaciones sobre las guías de la OMS. Esta revisión no evalúa la efectividad de los hallazgos, no evalúa el riesgo de sesgo ni evalúa la certeza de la evidencia (GRADE). Debido a que esta revisión se encargó para fundamentar las deliberaciones sobre las guías, se realizó rápidamente durante un período de tres semanas, del 26 de octubre al 18 de noviembre de 2020.
Identificar y describir la evidencia disponible sobre el uso de paquetes de atención en la UCI para pacientes con covid-19 o afecciones relacionadas (síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA], neumonía viral o neumonitis), o ambas. Al realizar la revisión, se puso atención en la caracterización de la base de evidencia y no en la evaluación de la efectividad o la seguridad de los paquetes de atención o sus componentes.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, la Cochrane Library (CENTRAL y el Registro Cochrane de Estudios de covid-19) y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS el 26 de octubre de 2020.
Fueron elegibles para inclusión los estudios de todos los diseños que informaron sobre pacientes que estuvieran gravemente enfermos con covid-19, SDRA, neumonía viral o neumonitis, en el ámbito de la UCI, donde se implementó un paquete de atención para proporcionar la atención. Un autor de la revisión (VS) revisó todos los registros a partir del título y el resumen. Un segundo autor de la revisión (DR) verificó el 20% de los registros excluidos e incluidos; el acuerdo fue del 99,4% y el 100% respectivamente en las decisiones de exclusión/inclusión. Dos autores de la revisión (VS y DR) revisaron de forma independiente el texto completo de todos los registros. VS y DR resolvieron cualquier desacuerdo a través del debate y el consenso, o la remisión a un tercer autor de la revisión (AN) de ser necesario.
Un autor de la revisión (VS) extrajo los datos y un segundo autor de la revisión (DR) verificó el 20% de los mismos en cuanto a su exactitud. Como la revisión no se diseñó para sintetizar datos de efectividad, evaluar el riesgo de sesgo o caracterizar la certeza de la evidencia (GRADE), se mapearon los datos extraídos y se presentaron en formato tabular según la afección del paciente; es decir, pacientes con covid-19 confirmado o presunto, pacientes con SDRA, pacientes con cualquier gripe o neumonía viral, pacientes con insuficiencia respiratoria grave y pacientes con afecciones mixtas. También se proporcionó un resumen narrativo de los hallazgos de los estudios incluidos.
Se incluyeron 21 estudios y se identificaron tres estudios en curso. Los estudios fueron de diseños variables e incluyeron una revisión sistemática de los enfoques estandarizados para la atención de los pacientes en estado crítico en la UCI, que incluyó, pero no de forma exclusiva, los paquetes de atención (un estudio), un ensayo aleatorizado (un estudio), estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos (cuatro estudios), estudios tipo antes y después (siete estudios), informes observacionales de mejora de la calidad (cuatro estudios), series de casos/informes de casos (tres estudios) y auditoría (un estudio). Los estudios se realizaron en ocho países, sobre todo en China (cinco estudios) y los EE.UU. (cuatro estudios), y se publicaron entre 1999 y 2020, con un total de más de 2000 participantes. Los estudios clasificaron a los participantes en categorías de pacientes con covid-19 confirmado o presunto (siete estudios), pacientes con SDRA (siete estudios), pacientes con otra gripe o neumonía viral (cinco estudios), pacientes con insuficiencia respiratoria grave (un estudio) y pacientes con afecciones mixtas (un estudio).
Los paquetes de atención descritos en los estudios implicaron múltiples prácticas diversas. La orientación sobre los ajustes del respirador (diez estudios), el manejo restrictivo de los líquidos (ocho estudios), la sedación (siete estudios) y la posición prona (siete estudios) se identificaron con mayor frecuencia, mientras que solo un estudio mencionó la radiografía de tórax.
Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los desenlaces preestablecidos de la debilidad adquirida en la UCI (atrofia muscular, pérdida de peso) y la experiencia de los usuarios en la adaptación de los paquetes de atención. De los desenlaces preespecificados restantes, 14 estudios informaron de la muerte en la UCI, nueve informaron los días de ventilación (o días sin respirador), nueve informaron de la duración de la estancia en la UCI en días, cinco informaron de la muerte en el hospital, tres informaron de la duración de la estancia hospitalaria en días y tres informaron del cumplimiento del conjunto.
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