Antecedentes
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer en el todo el mundo. La supervivencia del cáncer de pulmón depende en gran medida del momento en que se diagnostica la enfermedad. Es fundamental detectar la enfermedad lo antes posible mediante una radiografía (radiografía de tórax) o una tomografía computarizada (TC), que es un tipo de radiografía más detallada en la que se toman múltiples imágenes del pulmón. El objetivo de esta revisión fue reunir información sobre el uso de la tomografía computarizada para detectar el cáncer de pulmón de forma más temprana y averiguar si la detección temprana del cáncer de pulmón reduce la muerte por esta causa. También se evaluaron los posibles efectos perjudiciales que puede ocasionar el uso de la TC para detectar el cáncer de pulmón, como los exámenes adicionales y sus complicaciones relacionadas.
Descripción de los ensayos incluidos
La evidencia está actualizada hasta el 31 de julio de 2021. Se incluyeron 11 ensayos con un total de 94 445 participantes. Los ensayos procedían de EE.UU. y Europa. El primer ensayo comenzó en 1991 y el más reciente en 2011. Los participantes eran adultos mayores de 40 años. La frecuencia del cribado con TC varió de anual a más de 2,5 años.
Hallazgos clave
En el análisis del desenlace principal de la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón se incluyeron ocho de los ensayos (91 122 participantes). En las personas mayores de 40 años con una exposición significativa al tabaco, el cribado con TC redujo las muertes por cáncer de pulmón en un 21%, siendo necesario que 226 personas se sometieran al cribado para evitar una muerte por cáncer de pulmón. También se comprobó que las muertes por cualquier causa (incluido el cáncer de pulmón) eran menores con el cribado mediante TC. Sin embargo, el efecto fue mucho menor (sólo un 5% de reducción del riesgo). El cáncer de pulmón se detectó con mayor frecuencia en el grupo de personas que se sometieron a un cribado con TC en comparación con las que no se sometieron a un cribado. Sin embargo, la TC puede inducir falsos positivos (una prueba con resultado positivo o indeterminada para el cáncer de pulmón, cuando la persona no tiene realmente cáncer de pulmón). Se observó que los resultados falsos positivos eran más frecuentes entre las personas que se sometieron a un cribado con TC que con radiografía de tórax. Por ello, los que se sometieron a un cribado con TC se sometieron a más pruebas para investigar tanto enfermedades relacionadas con el cáncer como otras que no lo están. El cribado también implica el riesgo de detectar cánceres de pulmón que podrían no haber progresado hasta causar efectos perjudiciales a la persona (lo que se denomina sobrediagnóstico). El riesgo de sobrediagnóstico de cáncer de pulmón con el cribado con TC se calculó en un 18%.
Los ensayos fueron demasiado diferentes o no proporcionaron información suficiente para analizar el impacto del cribado en el abandono del hábito de fumar o en la calidad de vida. Hubo alguna evidencia que indica que no hubo efectos perjudiciales psicológicos a largo plazo por el cribado, y algunas personas del grupo de cribado con TC se sintieron menos ansiosas en comparación con los grupos control a los que no se les ofreció el cribado.
Certeza de la evidencia
La certeza general de la evidencia fue moderada cuando se trataba de desenlaces relacionados con la muerte, con evidencia de certeza moderada a baja en otros desenlaces. La calificación de la certeza de los desenlaces refleja la confianza y seguridad de los autores en que el desenlace es correcto.
La evidencia actual respalda una reducción de la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón con el uso de la TCDB para el cribado del cáncer de pulmón en poblaciones de alto riesgo (mayores de 40 años con una exposición significativa al tabaco). Sin embargo, los datos sobre los efectos perjudiciales son limitados y se necesitan más ensayos para determinar la selección de los participantes y la frecuencia y duración óptimas del cribado, con la posibilidad de un sobrediagnóstico significativo del cáncer de pulmón. Actualmente se realizan ensayos para el cribado del cáncer de pulmón en no fumadores.
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer en el mundo; sin embargo, el cribado del cáncer de pulmón no se ha implementado en la mayoría de los países a nivel poblacional. Una revisión Cochrane anterior encontró evidencia limitada de la efectividad del cribado del cáncer de pulmón con radiografía de tórax o citología de esputo para reducir la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón; sin embargo, ha aumentado la evidencia que respalda el cribado con tomografía computarizada de dosis baja (TCDB).
Determinar si el cribado del cáncer de pulmón mediante TCDB de tórax reduce la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón y evaluar los posibles efectos perjudiciales del cribado con TCDB.
La búsqueda se realizó en colaboración con el documentalista del Grupo Cochrane de Cáncer de pulmón (Cochrane Lung Cancer Group) e incluyó el registro de ensayos de este Grupo, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]; la Biblioteca Cochrane, número actual), MEDLINE (con acceso a través de PubMed) y Embase. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos clínicos para identificar ensayos no publicados y en curso. No se impusieron restricciones en cuanto al idioma de publicación. La búsqueda se realizó hasta el 31 de julio de 2021.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de cribado de cáncer de pulmón mediante TCDB y que informan desenlaces de mortalidad o efectos perjudiciales.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la evaluación de la elegibilidad de los ensayos, la extracción de los datos y de las características de los ensayos, así como la evaluación del riesgo de sesgo de los ensayos incluidos mediante la herramienta Cochrane RoB 1. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE. Los desenlaces principales fueron la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón y los efectos perjudiciales del cribado. Cuando fue apropiado, se realizó un metanálisis de todos los desenlaces utilizando un modelo de efectos aleatorios. En el análisis de los desenlaces de mortalidad sólo se incluyeron los ensayos que tenían al menos cinco años de seguimiento. Se informaron las razones de riesgos (RR) y los cocientes de riesgos instantáneos (CRI), con intervalos de confianza (IC) del 95% y se utilizó la estadística I2 para investigar la heterogeneidad.
En la revisión se incluyeron 11 ensayos con un total de 94 445 participantes. Los ensayos se realizaron en Europa y EE.UU. en personas de 40 años o más y la mayoría de los ensayos tenían como requisito de inclusión antecedentes de tabaquismo de ≥ 20 paquete-años (p. ej., un paquete de cigarrillos al día durante 20 años o dos paquetes al día durante diez años, etc.). Uno de los ensayos incluyó sólo participantes masculinos. Ocho ensayos fueron ECA de fase tres, con dos ECA de viabilidad y un ECA piloto. Siete de los ensayos incluidos tenían como comparador la ausencia de cribado, y cuatro ensayos tenían el cribado con radiografía de tórax. La frecuencia de cribado incluyó intervalos anuales, bienales y crecientes. La duración del cribado varió entre uno y diez años. El seguimiento de la mortalidad fue de cinco hasta aproximadamente 12 años.
Ninguno de los ensayos incluidos tuvo riesgo de sesgo bajo en todos los dominios. La certeza de la evidencia fue moderada a baja en los diferentes desenlaces, según la evaluación con el método GRADE.
En el metanálisis de los ensayos que evaluaron la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón se incluyeron ocho ensayos (91 122 participantes), y hubo una reducción de la mortalidad del 21% con el cribado mediante TCDB en comparación con los grupos control de ningún cribado o cribado con radiografía de tórax (RR 0,79; IC del 95%: 0,72 a 0,87; ocho ensayos, 91 122 participantes; evidencia de certeza moderada). Probablemente no hubo diferencias en los subgrupos en los análisis según el tipo de control, el sexo, la región geográfica y el algoritmo de tratamiento de los nódulos. Con el cribado mediante TCDB las mujeres parecieron tener un mayor beneficio en la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón, en comparación con los hombres. También hubo una reducción de la mortalidad por todas las causas (incluida la relacionada con el cáncer de pulmón) del 5% (RR 0,95; IC del 95%: 0,91 a 0,99; ocho ensayos, 91 107 participantes; evidencia de certeza moderada).
Se realizaron pruebas invasivas con mayor frecuencia en el grupo de TCDB (RR 2,60; IC del 95%: 2,41 a 2,80; tres ensayos, 60 003 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el análisis de la mortalidad posoperatoria a los 60 días no fue significativo entre los grupos (RR 0,68; IC del 95%: 0,24 a 1,94; dos ensayos, 409 participantes; evidencia de certeza moderada).
Los resultados falsos positivos y las tasas de recuperación fueron mayores con el cribado mediante TCDB en comparación con el cribado con radiografía de tórax; sin embargo, hubo evidencia de certeza baja en los metanálisis debido a la heterogeneidad y a las dudas sobre el riesgo de sesgo. La estimación del sobrediagnóstico con el cribado por TCDB fue del 18%; sin embargo el IC del 95% fue del 0 al 36% (diferencia de riesgos [DR] 0,18; IC del 95%: -0,00 a 0,36; cinco ensayos, 28 656 participantes; evidencia de certeza baja).
Cuatro ensayos compararon diferentes aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) con el uso de diversas medidas. Para la ansiedad se agruparon tres ensayos y los participantes en el cribado con TCDB informaron sobre puntuaciones de ansiedad más bajas que en el grupo control (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,43; IC del 95%: -0,59 a -0,27; tres ensayos, 8153 participantes; evidencia de certeza baja).
No hay datos suficientes para hacer comentarios sobre el impacto del cribado con TCDB en el hábito de fumar.
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