Mensajes clave
Debido a la falta de evidencia sólida, no están claros los efectos beneficiosos de la vigilancia intensiva mediante ecografía dúplex (ED) tras la revascularización de las extremidades inferiores. Ningún estudio informó sobre episodios adversos relacionados con la vigilancia mediante ED.
¿Cuáles son los efectos beneficiosos de la vigilancia mediante ED?
La obstrucción o estrechamiento de las grandes arterias de las extremidades inferiores, conocida como enfermedad aterosclerótica de las extremidades inferiores o enfermedad arterial periférica, podría requerir procedimientos de revascularización (cirugía para restablecer el flujo sanguíneo a las arterias o venas obstruidas), especialmente cuando la enfermedad es grave o no mejora con intervenciones no quirúrgicas. La ED se realiza a menudo como parte de la atención posoperatoria después de estos procedimientos, para identificar cualquier anomalía que pudiera comprometer el flujo a través del injerto (permeabilidad del injerto).
¿Qué se quiso averiguar?
Se deseaba determinar lo siguiente:
- si la observación minuciosa (programas de vigilancia intensiva) con exploración mediante ED puede ayudar a evitar amputaciones menores y mayores;
- si los programas de vigilancia intensiva con exploración mediante ED aumentan las tasas de reintervención (procedimientos realizados para mantener la permeabilidad del injerto tras la revascularización) y muerte, especialmente en pacientes asintomáticos, es decir, aquellos que no presentan dolor, claudicación intermitente (dolor muscular que aparece con el ejercicio y se alivia con el reposo) u otros síntomas.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan los programas de vigilancia con la exploración mediante ED después de la revascularización de las extremidades inferiores frente a la vigilancia con el examen médico y la palpación del pulso, con o sin otra prueba objetiva, como el índice de presión arterial.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres estudios en los que participaron 1092 personas con enfermedad aterosclerótica de las extremidades inferiores (acumulación de grasas, colesterol y otras sustancias en el interior de las arterias) que se sometieron a procedimientos de revascularización. El tamaño de los estudios osciló entre 156 y 594 participantes. Todos los estudios incluidos se realizaron en Europa. Dos estudios duraron menos de 24 meses y solo uno duró más de 24 meses. Los estudios incluidos compararon la ED más la palpación del pulso y el índice de presión arterial frente a la palpación del pulso y el índice de presión arterial en personas sometidas a procedimientos de revascularización realizados en arterias por debajo de la región inguinal (ingle).
Resultados principales
Los programas de vigilancia intensiva con ED podrían suponer una diferencia escasa o nula en la tasa de rescate del miembro, la permeabilidad tras una intervención realizada para tratar un injerto o vaso después de su trombosis (formación de un coágulo sanguíneo) o estenosis (estrechamiento), la muerte por todas las causas y la calidad de vida.
Los programas de vigilancia intensiva con exploración mediante ED podrían aumentar las tasas de reintervención.
No hubo datos disponibles del efecto de los programas de vigilancia mediante ED sobre los episodios adversos derivados de ella.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es baja. Tres factores principales redujeron la confianza en la evidencia:
- no todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces de interés;
- en un estudio, la asignación de los participantes a los distintos grupos no fue realmente al azar;
- solo hubo unos pocos estudios, y algunos fueron muy pequeños.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta febrero de 2022.
Sobre la base de evidencia de certeza baja, no se encontraron diferencias claras entre la ED y la vigilancia estándar en la prevención de la amputación de la extremidad, la morbilidad y la mortalidad después de la revascularización de extremidades inferiores. No se encontraron estudios sobre la vigilancia mediante ED tras angioplastia o colocación del "stent" (o ambas), solo estudios sobre injerto de baipás. Se deben realizar ECA de calidad alta para informar, de la manera más conveniente, la mejor vigilancia médica de la revascularización de las extremidades inferiores que podría reducir la carga de la enfermedad arterial periférica.
La enfermedad aterosclerótica de las extremidades inferiores (EEMI) (también conocida como enfermedad arterial periférica) se refiere a la obstrucción o estrechamiento de las grandes arterias de las extremidades inferiores, causada en la mayoría de los casos por una placa ateromatosa.
Aunque en muchos casos de enfermedad menos grave los pacientes pueden ser asintomáticos, las principales manifestaciones clínicas de la EEMI son la claudicación intermitente (CI) y la isquemia crítica de las extremidades, también conocida como isquemia crónica con peligro para las extremidades (CLTI por sus siglas en inglés). Los procedimientos de revascularización, como la angioplastia, la colocación del "stent" y el injerto de baipás, pueden ser necesarios en los casos en que la enfermedad sea grave o no mejore con intervenciones no quirúrgicas.
Mantener la permeabilidad del vaso tras la revascularización sigue siendo un reto para los cirujanos vasculares, ya que aproximadamente el 30% de los injertos venosos pueden presentar reestenosis en el primer año debido a la hiperplasia miointimal. La reestenosis también puede producirse tras la angioplastia y la colocación del "stent". La reestenosis y las oclusiones que se producen más de dos años después de la intervención suelen estar relacionadas con la progresión de la aterosclerosis. Los programas de vigilancia mediante ecografía dúplex (ED) como parte de la atención posoperatoria podrían facilitar el diagnóstico temprano de la reestenosis y ayudar a evitar la amputación en personas sometidas a revascularización.
Evaluar los efectos de la ED versus la palpación del pulso, el índice de presión arterial, la angiografía, o cualquier combinación de estos para la vigilancia de la revascularización de las extremidades inferiores en personas con EEMI.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y LILACS, así como en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 1 de febrero de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon la vigilancia mediante ED después de la revascularización de las extremidades inferiores versus la vigilancia clínica caracterizada por el examen médico con palpación del pulso, con o sin otra prueba objetiva, como las medidas del índice de presión arterial (p. ej., índice tobillo-brazo [ITB] o índice dedo-brazo [IDB]).
Los desenlaces principales fueron la tasa de rescate del miembro, la permeabilidad secundaria de vasos o injertos y los eventos adversos derivados de la vigilancia mediante ED. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad por todas las causas, la capacidad funcional para caminar evaluada por la distancia caminada, las escalas clínicas de gravedad, la calidad de vida (CdV), las tasas de reintervención y la capacidad funcional para caminar evaluada por cualquier cuestionario validado de deficiencia de la marcha. Se presentaron los desenlaces en dos puntos temporales: dos años o menos después de la revascularización original (a corto plazo) y más de dos años después de la revascularización original (a largo plazo).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Se utilizó la herramienta Cochrane RoB 1 para evaluar el riesgo de sesgo de los ECA y el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Se realizaron metanálisis cuando fue apropiado.
Se incluyeron tres estudios (1092 participantes) que compararon la ED más la palpación del pulso y el índice de presión arterial (ITB o IDB) versus la palpación del pulso y el índice de presión arterial (ITB o IDB) para la vigilancia de la revascularización de extremidades inferiores con baipás. Un estudio se realizó en Suecia y otro en Finlandia, y el tercero en el Reino Unido y Europa. Los estudios no informaron eventos adversos derivados de la vigilancia mediante ED, la capacidad funcional para caminar ni las escalas de gravedad clínica.
Ningún estudio evaluó la vigilancia mediante ED después de la angioplastia o la colocación del "stent", o ambas. La certeza de la evidencia disminuyó por el riesgo de sesgo y la imprecisión.
Ecografía dúplex más palpación del pulso e índice de presión arterial (ITB o IDB) versus palpación del pulso más índice de presión arterial (ITB o IDB) (punto temporal a corto plazo)
A corto plazo, la vigilancia mediante ED podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de rescate del miembro (razón de riesgos [RR] 0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 1,45; I² = 93%; dos estudios, 936 participantes; evidencia de certeza baja) y en la permeabilidad secundaria del injerto venoso (RR 0,92; IC del 95%: 0,67 a 1,26; I² = 57%; tres estudios, 1092 participantes; evidencia de certeza baja).
La ED podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (RR 1,11; IC del 95%: 0,70 a 1,74; un estudio, 594 participantes; evidencia de certeza baja).
No hubo diferencias claras en la CdV evaluada mediante la puntuación física de la 36-item Short Form Health Survey (SF-36) (diferencia de medias [DM] 2 más alta; IC del 95%: 2,59 más baja a 6,59 más alta; un estudio, 594 participantes; evidencia de certeza baja); la puntuación mental de la SF-36 (DM 3 más alta; IC del 95%: 0,38 más baja a 6,38 más alta; un estudio, 594 participantes; evidencia de certeza baja); o la puntuación de utilidad de la EQ-5D (DM 0,02 más alta; IC del 95%: 0,03 más baja a 0,07 más alta; un estudio, 594 participantes; evidencia de certeza baja).
La ED podría aumentar las tasas de reintervención cuando se considera cualquier intervención terapéutica (RR 1,38; IC del 95%: 1,05 a 1,81; tres estudios, 1092 participantes; evidencia de certeza baja) o procedimientos angiográficos (RR 1,53; IC del 95%: 1,12 a 2,08; tres estudios, 1092 participantes; evidencia de certeza baja).
Ecografía dúplex más palpación del pulso e índice de presión arterial (ITB o IDB) versus palpación del pulso más índice de presión arterial (ITB o IDB) (punto temporal a largo plazo)
Un estudio informó datos después de dos años, pero solo proporcionó datos de permeabilidad secundaria del vaso o del injerto. La ED podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la permeabilidad secundaria del vaso o del injerto (RR 0,83; IC del 95%: 0,19 a 3,51; un estudio, 156 participantes; evidencia de certeza baja). No se informaron otros desenlaces de interés a largo plazo.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.