Mensajes clave
- Aunque la cafeína suele administrarse a los recién nacidos que nacen demasiado pronto, no está claro cuál es su dosis más efectiva.
- Dosis más altas de cafeína podrían mejorar la respiración y el desarrollo a largo plazo, pero tienen posiblemente efectos no deseados.
¿Por qué dar cafeína a los recién nacidos que nacen antes de tiempo?
Los recién nacidos demasiado prematuros (pretérmino), especialmente antes de las 28 semanas de gestación, tienen mayor riesgo de muerte, enfermedades pulmonares y deficiencias cerebrales que los nacidos a término o cerca del término. Por ejemplo, algunos de estos recién nacidos desarrollan discapacidad intelectual, ceguera o sordera. La cafeína se utiliza mucho en los recién nacidos prematuros, sobre todo para mejorar la respiración y reducir los episodios de apnea (es decir, el cese temporal de la respiración) y la necesidad del uso de respiradores.
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba averiguar si las dosis altas de cafeína eran mejores que las dosis estándar en recién nacidos demasiado prematuros, para intentar mejorar:
• la mortalidad antes del alta hospitalaria;
• el desarrollo a largo plazo entre los 18 y los 24 meses de vida y entre los tres y los cinco años.
También se deseaba averiguar si las dosis elevadas de cafeína se asociaron a algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran las dosis altas de cafeína en comparación con las dosis estándar de cafeína en los recién nacidos prematuros. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
En la revisión se incluyeron siete estudios con un total de 894 recién nacidos prematuros. Dos estudios evaluaron el uso de la cafeína para la prevención de la apnea, tres estudios para el tratamiento de la apnea; uno para el manejo de la extubación (es decir, retirar el tubo colocado en la tráquea); y un estudio evaluó la cafeína utilizada para tratar la apnea o ayudar a la extubación.
En los grupos de dosis altas, la dosis de carga (es decir, la primera dosis) osciló entre 30 mg/kg y 80 mg/kg; y las dosis de mantenimiento (es decir, las dosis diarias habituales) de cafeína oscilaron entre 12 mg/kg y 30 mg/kg.
Las estrategias de altas dosis de cafeína podrían tener poco o ningún efecto sobre la muerte antes del alta hospitalaria y los efectos secundarios no deseados.
No está claro si las estrategias de altas dosis de cafeína reducen la muerte antes del alta hospitalaria, la duración de la estancia hospitalaria o las convulsiones; solo un estudio pequeño informó sobre el desarrollo a largo plazo.
Ningún estudio informó el desenlace "muerte o desarrollo a largo plazo" en niños de 18 a 24 meses y de tres a cinco años.
Las estrategias de altas dosis de cafeína probablemente reducen las tasas de enfermedad pulmonar crónica.
Hay tres estudios en curso.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una confianza moderada en la evidencia sobre la enfermedad pulmonar crónica porque los estudios fueron pequeños y utilizaron métodos susceptibles de introducir errores en sus resultados. Existe poca confianza en la evidencia sobre la mortalidad y los efectos no deseados debido a la forma en la que se realizaron los estudios, y no hay suficientes estudios para estar seguros acerca de los resultados de los desenlaces analizados. No hay confianza en la evidencia sobre el desarrollo a largo plazo por las razones mencionadas anteriormente y porque solo un estudio pequeño proporcionó información. En general es poco probable que sus resultados reflejen los de todos los estudios que se han realizado en este ámbito, algunos de los cuales aún no han hecho públicos sus resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta mayo de 2022.
Las estrategias de altas dosis de cafeína en recién nacidos prematuros podrían tener poco o ningún efecto en la reducción de la mortalidad antes del alta hospitalaria o en los efectos secundarios. No está muy claro si las estrategias de altas dosis de cafeína mejoran la discapacidad grave del neurodesarrollo, la duración de la estancia hospitalaria o las convulsiones. Ningún estudio informó el desenlace mortalidad o discapacidad grave del neurodesarrollo en niños de 18 a 24 meses ni de tres a cinco años. Las estrategias de dosis altas de cafeína probablemente reducen la tasa de displasia broncopulmonar.
Los ensayos recientemente finalizados y los que se realicen en el futuro deben informar sobre el desenlace del neurodesarrollo a largo plazo de los niños expuestos a diferentes estrategias de dosis de cafeína en el período neonatal. Se necesitan datos de recién nacidos extremadamente prematuros, ya que esta población está expuesta a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad. Sin embargo, hay que tener precaución al administrar dosis altas en las primeras horas de vida, cuando el riesgo de hemorragia intracraneal es mayor. Los estudios observacionales podrían proporcionar información útil sobre los efectos perjudiciales potenciales de las dosis más altas.
Los recién nacidos muy prematuros suelen necesitar asistencia respiratoria, por lo que están expuestos a un mayor riesgo de displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar crónica) y posterior discapacidad del neurodesarrollo. La cafeína se utiliza ampliamente para prevenir y tratar la apnea (interrupción temporal de la respiración) asociada a la prematuridad y facilitar la extubación. Aunque durante décadas se han utilizado regímenes de dosis ampliamente reconocidos, se han recomendado dosis más altas para mejorar de manera adicional los desenlaces neonatales. Sin embargo, los estudios observacionales indican que las dosis más altas se pueden asociar con efectos perjudiciales.
Determinar los efectos de dosis mayores versus dosis estándar de cafeína sobre la mortalidad y la discapacidad grave del neurodesarrollo en recién nacidos prematuros con (o en riesgo de) apnea, o alrededor de la extubación.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en ClinicalTrials.gov en mayo de 2022. También se verificaron las listas de referencias de artículos pertinentes para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados (ECA), cuasialeatorizados y por conglomerados que compararon estrategias de dosis alta con estrategias de dosis estándar en recién nacidos prematuros. Las estrategias de dosis altas se definieron como una dosis de carga alta (más de 20 mg de citrato de cafeína/kg) o una dosis de mantenimiento alta (más de 10 mg de citrato de cafeína/kg/día). Las estrategias de dosis estándar se definieron como una dosis de carga estándar (20 mg o menos de citrato de cafeína/kg) o una dosis de mantenimiento estándar (10 mg o menos de citrato de cafeína/kg/día). Se especificaron tres comparaciones adicionales según la indicación de inicio de la cafeína: 1) ensayos de prevención, es decir, niños prematuros nacidos con menos de 34 semanas de gestación, con riesgo de apnea; 2) ensayos de tratamiento, es decir, niños prematuros nacidos con menos de 37 semanas de gestación, con signos de apnea; 3) ensayos de extubación: niños prematuros nacidos con menos de 34 semanas de gestación, antes de la extubación programada.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. El efecto del tratamiento se evaluó mediante el modelo de efectos fijos con la razón de riesgos (RR) para los datos categóricos y la media, la desviación estándar (DE) y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos.
Se incluyeron siete ensayos con 894 recién nacidos muy prematuros (informados en la Comparación 1, es decir, cualquier indicación).
Dos estudios incluyeron recién nacidos para la prevención de la apnea (Comparación 2), cuatro estudios para el tratamiento de la apnea (Comparación 3) y dos para el manejo de la extubación (Comparación 4); en un estudio la indicación para la administración de cafeína fueron el tratamiento de la apnea y el manejo de la extubación (informado en la Comparación 1, la Comparación 3 y la Comparación 4).
En los grupos de dosis altas, las dosis de cafeína de carga y mantenimiento oscilaron entre 30 mg/kg y 80 mg/kg, y entre 12 mg/kg y 30 mg/kg, respectivamente; en los grupos de dosis estándar, las dosis de cafeína de carga y mantenimiento oscilaron entre 6 mg/kg y 25 mg/kg, y entre 3 mg/kg y 10 mg/kg, respectivamente.
Dos estudios tuvieron tres grupos de estudio: los recién nacidos se asignaron al azar a tres dosis diferentes (dos de ellas coincidieron con la definición de dosis alta y uno con la definición de dosis estándar de la presente revisión); la cafeína en dosis alta y la cafeína en dosis estándar se compararon con la administración de teofilina (esta última se incluye en una revisión aparte).
Seis de los siete estudios incluidos compararon la dosis alta de carga y mantenimiento con la dosis estándar de carga y mantenimiento, mientras que en un estudio se comparó la dosis estándar de carga y la dosis alta de mantenimiento con la dosis estándar de carga y la dosis estándar de mantenimiento.
Las estrategias de dosis altas de cafeína (administración para cualquier indicación) podrían tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta hospitalaria (razón de riesgos [RR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,53 a 1,38; diferencia de riesgos [DR] -0,01; IC del 95%: -0,05 a 0,03; I² para RR y DR = 0%; cinco estudios, 723 participantes; evidencia de certeza baja). Solo un estudio que incluyó a 74 recién nacidos informó discapacidad grave del neurodesarrollo en niños de tres a cinco años (RR 0,79; IC del 95%: 0,51 a 1,24; DR -0,15; IC del 95%: -0,42 a 0,13; 46 participantes; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó el desenlace mortalidad o discapacidad grave del neurodesarrollo en niños de 18 a 24 meses ni de tres a cinco años. Cinco estudios informaron displasia broncopulmonar a las 36 semanas de edad posmenstrual (RR 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,94; DR -0,08; IC del 95%: -0,15 a -0,02; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso [NNTB] 13; I² para RR y DR = 0%; 723 participantes; evidencia de certeza moderada). Las estrategias con dosis altas de cafeína podrían tener poco o ningún efecto sobre los efectos secundarios (RR 1,66; IC del 95%: 0,86 a 3,23; DR 0,03; IC del 95%: -0,01 a 0,07; I² para RR y DR = 0%; cinco estudios, 593 participantes; evidencia de certeza baja). Existe mucha incertidumbre con respecto a la evidencia relacionada con la duración de la estancia hospitalaria (no fue posible agrupar en un metanálisis los datos informados en tres estudios porque los desenlaces se expresaron como medianas y rangos intercuartiles) ni las convulsiones (RR 1,42; IC del 95%: 0,79 a 2,53; DR 0,14; IC del 95%: -0,09 a 0,36; un estudio, 74 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Se identificaron tres ensayos en curso de China, Egipto y Nueva Zelanda.
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