Mensajes clave
• No se sabe con certeza si el rituximab previene el empeoramiento de la discapacidad en las personas con cualquier forma de esclerosis múltiple (EM).
• El rituximab podría ofrecer un beneficio moderado a grande en comparación con otros medicamentos en la prevención de las recaídas en la EM recurrente, tanto en personas tratados con rituximab por primera vez como en quienes reciben rituximab después de que otros medicamentos no funcionaran o no fueran apropiados.
• Muy pocas personas que recibieron rituximab en los estudios presentaron episodios graves no deseados/perjudiciales, desarrollaron cáncer o murieron durante los 24 meses de seguimiento.
¿Qué es la esclerosis múltiple (EM)?
La EM es una enfermedad que afecta al sistema nervioso central, en la que el sistema inmunitario del organismo ataca por error la cubierta protectora de las fibras nerviosas, lo que provoca inflamación y daño. La comunicación entre el cerebro y el resto del cuerpo se ve afectada, lo que resulta en una amplia gama de síntomas. Existen dos tipos principales: (1) EM recurrente, en la que la persona presenta períodos de recurrencia (empeoramiento de los síntomas) seguidos de remisiones (mejoría o recuperación completa); y (2) EM progresiva, en la que los síntomas empeoran con el transcurso del tiempo, sin períodos diferenciados de mejoría. La EM recurrente es más frecuente.
¿Cómo se trata la EM?
No existe una cura para la EM, por lo que el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, reducir la actividad de la enfermedad, desacelerar la progresión y mejorar la calidad de vida. Esto incluye administrar a las personas con EM tratamientos modificadores de la enfermedad (TME), a diferencia de los tratamientos que solo tratan los síntomas. Existen distintos tipos de tratamientos modificadores de la enfermedad para la EM, incluido el rituximab. El rituximab:
• es un medicamento que se administra lentamente a través de una aguja en una vena (infusión intravenosa) que puede suprimir ciertas células inmunitarias;
• está incluido en la Lista modelo de medicamentos esenciales para la EM de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que hace que el rituximab esté disponible en todo el mundo. El rituximab no siempre está financiado por los sistemas sanitarios porque no está autorizado para la EM por las autoridades de comercialización;
• es un tratamiento altamente eficaz. Es más barato y se administra con menos frecuencia que otros medicamentos autorizados para la EM. El tratamiento con rituximab requiere atención especializada e instalaciones de infusión, pero otros medicamentos autorizados también lo precisan.
¿Qué se quiso averiguar?
Se deseaba averiguar los efectos del rituximab en personas con cualquier forma de EM sobre:
• el empeoramiento de la discapacidad, la recaída y la calidad de vida;
• los efectos no deseados, como los efectos perjudiciales graves, las infecciones comunes graves, el cáncer y la muerte.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan rituximab con otros medicamentos infundidos (p. ej. natalizumab), medicamentos inyectables (p. ej. interferón beta, acetato de glatiramero) y medicamentos orales (p. ej. fingolimod, dimetilfumarato).
Los resultados de los estudios incluidos se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y la calidad de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 28 estudios en los que participaron unas 37 443 personas con EM y que duraron uno o dos años. En el estudio más grande participaron 8600 personas y en el más pequeño, 27. La mayoría de las personas (27 500, 73% de todos los participantes) tenían una forma de EM recurrente, mientras solo 813 (2%) tenían una forma progresiva. Tres estudios incluyeron a 9130 (24%) personas con todos los tipos de EM. La mayoría de los estudios procedían de países de ingresos altos. Instituciones públicas financiaron 22 (79%) de los estudios.
RESULTADOS PRINCIPALES
Formas recurrentes de EM
• No se sabe si el rituximab tiene un efecto sobre el empeoramiento de la discapacidad a largo plazo debido al breve período de seguimiento de los estudios.
• En las personas tratadas con rituximab por primera vez, así como en quieres recibieron rituximab después de que otros medicamentos no funcionaran o fueran inapropiados, el rituximab podría reducir el riesgo de recurrencias en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero, el dimetilfumarato, el fingolimod y el natalizumab (evidencia de 16 estudios).
• Los efectos no deseados graves del rituximab son muy pocos. Sin embargo, no se sabe si el rituximab actúa sobre los efectos no deseados graves a largo plazo debido al breve período de seguimiento de los estudios.
• Es probable que el rituximab aumente las infecciones comunes graves (es decir, las infecciones tratadas en el hospital) en comparación con otros medicamentos autorizados para la EM. Sin embargo, la probabilidad de que se produzcan infecciones comunes graves es baja en cuanto al número total de personas consideradas.
Formas progresivas de EM
No se sabe si el rituximab tiene efectos beneficiosos en las personas con EM primaria progresiva.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es limitada debido a tres factores principales. En primer lugar, en la mayoría de los estudios las personas no se asignaron al azar a los diferentes grupos de tratamiento. Esto significa que las diferencias entre los grupos se podrían deber a diferencias entre los participantes y no entre los tratamientos comparados. En segundo lugar, se encontraron pocos estudios en los que los participantes se asignaron al azar a los diferentes grupos de tratamiento. Estos estudios fueron pequeños y utilizaron métodos que probablemente introdujeron errores en sus resultados. En tercer lugar, los resultados procedían de estudios a corto plazo. Se trata de un tema importante para las personas con una enfermedad crónica como la EM, que necesitan conocer los efectos beneficiosos a largo plazo y los efectos no deseados de un medicamento.
Vigencia de la evidencia
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta el 31 de diciembre de 2023.
Para la prevención de las recaídas en la EM recurrente, el rituximab como "primera opción" y como tratamiento "alternativo" se podría comparar favorablemente con una amplia variedad de TME autorizados. El efecto protector del rituximab contra el empeoramiento de la discapacidad es incierto. Existe información limitada para determinar el efecto del rituximab en la EM progresiva primaria. Hay evidencia limitada de eventos adversos a largo plazo del rituximab en personas con EM. La evidencia sobre los eventos adversos graves, cáncer y mortalidad fue de certeza muy baja debido a los pocos eventos. Hay un mayor riesgo de infecciones graves (tratadas en el hospital) con rituximab en comparación con otros TME, aunque el riesgo absoluto es bajo. Se deben realizar ENAI de alta calidad (registrados prospectivamente) para establecer conclusiones más fiables acerca de los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del rituximab en personas con EM.
La esclerosis múltiple (EM) es la causa neurológica más común de discapacidad en adultos jóvenes. El rituximab se utiliza para la EM, sin estar recogida esta indicación en la ficha, en la mayoría de los países encuestados por la Federación Internacional de EM (International Federation of MS), incluidos los países de ingresos altos en los que se dispone de tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) autorizados. Esta es una actualización de la versión de 2021 de la revisión.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del rituximab como "primera opción" y como tratamiento "alternativo" en adultos con cualquier tipo de EM.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL , MEDLINE, Embase, CINAHL y en tres registros de ensayos el 31 de diciembre de 2023, junto con el examen de referencias y el contacto con autores de estudios para identificar estudios no publicados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los estudios no aleatorizados de intervenciones (ENAI) controlados que compararon el rituximab con placebo u otro TME en adultos con cualquier forma de EM.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Se utilizó la herramienta RoB 1 para evaluar el riesgo de sesgo de los ECA y la ROBINS-I para los ENAI. Con el sistema GRADE se evaluó la certeza de la evidencia para desenlaces fundamentales e importantes como el empeoramiento de la discapacidad, la recaída, los eventos adversos graves (EAG), la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), las infecciones comunes, el cáncer y la mortalidad. Se realizaron análisis por separado del rituximab como "primera opción" o como tratamiento "alternativo", en la EM recurrente o progresiva, comparado con placebo u otro TME, y en ECA o ENAI.
En esta actualización, la cifra de participantes de los estudios aumentó de 16 429 (15 estudios) a 37 443 (28 estudios; 13 nuevos: un ECA y 12 ENAI). Los estudios se realizaron en todo el mundo; la mayoría procedían de países de ingresos altos (25 estudios). Instituciones públicas financiaron 22 (79%) de los estudios. La mayoría de los estudios investigaron los efectos del rituximab en personas con EM recurrente (19 estudios; 27 500 [73%] participantes). Se identificaron 12 estudios en curso.
Rituximab como "primera opción" para la EM recurrente activa
Ningún estudio incluido comparó el rituximab con placebo.
Un ECA comparó el rituximab con el dimetilfumarato con 24 meses de seguimiento. El rituximab podría reducir la recurrencia de la recaída (odds ratio [OR] 0,16; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,04 a 0,57; 195 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia es muy incierta con respecto al empeoramiento de la discapacidad y los EAG. El rituximab podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en las infecciones de las vías respiratorias altas (cociente de tasas [CT] 1,03; IC del 95%: 0,79 a 1,34; evidencia de certeza baja). La evidencia es muy incierta con respecto a las infecciones urinarias, cutáneas y víricas. No se informó sobre la CdVRS, el cáncer ni la mortalidad.
Un ENAI comparó el rituximab con otros TME con 24 meses de seguimiento. No se informó sobre el empeoramiento de la discapacidad. En comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero, el rituximab probablemente retrasa la recaída (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,14; IC del 95%: 0,05 a 0,39; un estudio, 335 participantes; evidencia de certeza moderada). En comparación con el dimetilfumarato y el natalizumab, el rituximab podría retrasar la recaída (dimetilfumarato: CRI 0,29; IC del 95%: 0,08 a 1,00; un estudio; 206 participantes; evidencia de certeza baja; natalizumab: CRI 0,24; IC del 95%: 0,06 a 1,00; un estudio, 170 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia sobre la recaída es muy incierta al comparar rituximab con fingolimod. El efecto sobre los EAG es incierto debido a los pocos eventos en todos los grupos de comparación. No se informó de ninguna muerte. No se informó sobre la CdVRS, las infecciones comunes ni el cáncer.
Rituximab como "primera opción" para la EM progresiva primaria
Un ECA comparó el rituximab con el placebo con 24 meses de seguimiento. Es probable que el rituximab dé lugar a poca o ninguna diferencia en el empeoramiento de la discapacidad (OR 0,71; IC del 95%: 0,45 a 1,11; 439 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia sobre la recaída, los EAG, las infecciones comunes, el cáncer y la mortalidad es muy incierta. No se informó acerca de la CdVRS.
Ninguno de los estudios incluidos comparó el rituximab como tratamiento de "primera elección" con otros TME para la EM progresiva primaria o secundaria.
Rituximab como tratamiento "alternativo" para la EM recurrente
Un ECA pequeño comparó el rituximab con el placebo, con 12 meses de seguimiento. No se informó sobre el empeoramiento de la discapacidad. El rituximab podría reducir la recurrencia de las recaídas (OR 0,38; IC del 95%: 0,16 a 0,93; un estudio, 104 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia es muy incierta con respecto a los EAG, las infecciones comunes, el cáncer y la mortalidad. No se informó acerca de la CdVRS.
Doce ENAI compararon el rituximab con otros TME, con 24 meses de seguimiento. La evidencia sobre el empeoramiento de la discapacidad es muy incierta en comparación con los interferones o el acetato de glatiramero, el natalizumab, el alemtuzumab y el ocrelizumab. Es probable que el rituximab retrase el tiempo hasta la recaída en comparación con los interferones o el acetato de glatiramero (CRI 0,18; IC del 95%: 0,07 a 0,49; un estudio, 1383 participantes; evidencia de certeza moderada), el fingolimod (CRI 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,32; un estudio, 256 participantes; evidencia de certeza moderada), y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en comparación con el natalizumab (CRI 0,96; IC del 95%: 0,83 a 1,10; tres estudios, 1922 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia es muy incierta con respecto a la recaída en comparación el alemtuzumab. Hay incertidumbre con respecto a los EAG al comparar rituximab con natalizumab y fingolimod. Es probable que el rituximab aumente las infecciones comunes graves en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero (OR 1,71; IC del 95%: 1,11 a 2,62; un estudio, 5477 participantes; evidencia de certeza moderada); y con el natalizumab (OR 1,58; IC del 95%: 1,08 a 2,32; dos estudios, 5001 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia es muy incierta con respecto a las infecciones comunes al comparar rituximab con fingolimod y ocrelizumab. El rituximab podría reducir ligeramente el riesgo de cáncer en comparación con natalizumab (CRI 0,79; IC del 95%: 0,62 a 0,99; dos estudios, 6202 participantes; evidencia de certeza baja), mientras que la evidencia es muy incierta en comparación con el fingolimod. El efecto del rituximab sobre la mortalidad es muy incierto debido a los escasos eventos en todos los grupos de comparación. No se informó acerca de la CdVRS.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.