Mensajes clave
- El rituximab podría ofrecer un beneficio de moderado a grande frente a una serie de otros medicamentos en la prevención de las recaídas en la esclerosis múltiple (EM) recurrente. En comparación con ningún medicamento, los efectos convenientes serían mayores.
- Existe información limitada para determinar el efecto del rituximab para prevenir el empeoramiento de la discapacidad en todas las formas de EM.
- Los efectos perjudiciales graves son relativamente poco frecuentes en las personas con EM, por lo que son difíciles de estudiar, y tampoco se informaron bien en los estudios.
¿Cuál es el problema?
El rituximab es un medicamento administrado por infusión intravenosa (en una vena) que puede suprimir ciertas células inmunitarias. El sistema inmunitario que combate las infecciones y está formado por muchas células inmunitarias, se ve afectado en la EM.
Actualmente el rituximab se utiliza en muchos países de ingresos bajos y medios que tienen grandes obstáculos para acceder a los medicamentos aprobados para la EM. Sin embargo, el rituximab no siempre es reembolsado por los sistemas sanitarios porque no está autorizado para la EM por las autoridades de comercialización.
El rituximab se tiene como una opción de tratamiento factible, ya que se considera un tratamiento altamente eficaz (similar a otros medicamentos aprobados que se utilizan para tratar la EM), pero tiene un coste considerablemente menor y una dosis menos frecuente. El tratamiento con rituximab requiere atención especializada e instalaciones de infusión, pero otros medicamentos aprobados también lo precisan.
¿Qué se quería averiguar?
El objetivo fue investigar los efectos beneficiosos y no deseados del rituximab en las personas con EM, cuando se utiliza como "primera opción" o como "alternativa" (en otras palabras, se utiliza cuando otros medicamentos no funcionan bien o están contraindicados).
Se quería averiguar si el rituximab era mejor que otros medicamentos para prevenir el empeoramiento de la discapacidad y la recurrencia de la recaída, y para mejorar el bienestar.
También se quería averiguar si el rituximab se asociaba con algún efecto no deseado o perjudicial, por ejemplo, efectos perjudiciales graves, infecciones comunes, cáncer y mortalidad (muerte).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran el rituximab en comparación con todos los demás medicamentos aprobados para la EM. Se hicieron búsquedas en la literatura hasta enero de 2021. Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y la calidad de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 15 estudios en los que participaron unas 16 000 personas con EM y que duraron uno o dos años. El estudio más grande incluyó a 6421 personas y el más pequeño, a 27. Los estudios se realizaron en todo el mundo; la mayoría procedían de países de ingresos altos, seis del registro sueco de EM. Las empresas farmacéuticas financiaron dos estudios incluidos.
Resultados principales
Rituximab como tratamiento de primera opción en la EM recurrente:
- probablemente de lugar a una gran reducción en el número de personas que tienen recaídas en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero (evidencia de un estudio con 335 personas);
- podría reducir el número de personas que tienen recaídas en comparación con el dimetilfumarato y el natalizumab, pero la evidencia no está clara (evidencia de un estudio).
No hubo información utilizable sobre el empeoramiento de la discapacidad, el bienestar ni los efectos perjudiciales graves.
Rituximab como tratamiento de primera opción en la EM progresiva:
- probablemente la diferencia en el número de participantes que presentan un empeoramiento de la discapacidad a lo largo de 24 meses sea escasa o nula en comparación con el tratamiento simulado (evidencia de un estudio con 439 personas);
- la evidencia del efecto del rituximab sobre el bienestar y los efectos perjudiciales graves es muy poco clara.
Rituximab como "alternativa" para la EM recurrente:
- probablemente de lugar a una gran reducción en el número de personas que tienen recaídas en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero (evidencia de un estudio con 1383 personas), y el fingolimod (evidencia de un estudio con 256 personas). La evidencia con respecto a la comparación de rituximab con natalizumab es muy poco clara;
- la evidencia sobre el empeoramiento de la discapacidad es muy poco clara;
- probablemente aumenta ligeramente el número de personas que presentan infecciones comunes en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero (evidencia de un estudio con 5477 personas), y el natalizumab (evidencia de dos estudios con 5001 personas). La evidencia con respecto a las comparaciones de rituximab con fingolimod y ocrelizumab no está clara.
No hubo información utilizable sobre el bienestar ni los efectos nocivos graves.
Rituximab como "alternativa" para la EM progresiva
Sólo tres pequeños estudios investigaron el rituximab en la EM secundaria progresiva. La evidencia sobre el efecto del rituximab en el empeoramiento de la discapacidad, el bienestar y los efectos perjudiciales graves no está clara.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
- Existe confianza limitada sobre el efecto del rituximab en el empeoramiento de la discapacidad en todas las formas de EM.
- Existe información limitada para determinar el efecto del rituximab sobre las formas progresivas de la EM.
- Los estudios fueron cortos, con una duración mediana de 24 meses.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión está actualizada hasta el 31 de enero de 2021.
Para la prevención de las recaídas en la EM recurrente, el rituximab como "primera opción" y como "alternativa" se podría comparar favorablemente con una amplia variedad de TME aprobados. El efecto protector del rituximab contra el empeoramiento de la discapacidad no está claro. Existe información limitada para determinar el efecto del rituximab en la EM progresiva.
No está clara la evidencia sobre el efecto del rituximab en los EAG. Son relativamente poco frecuentes en las personas con EM, por lo que son difíciles de estudiar, y no se informaron bien en los estudios. Existe un mayor riesgo de infecciones comunes con el rituximab, pero el riesgo absoluto es pequeño.
El rituximab se utiliza ampliamente como tratamiento no aprobado en personas con EM; sin embargo, la evidencia proveniente de estudios aleatorizados es débil. Ante la falta de evidencia proveniente de estudios aleatorizados, las incertidumbres restantes sobre los efectos beneficiosos y adversos del rituximab para la EM se podrían aclarar mediante la disponibilidad de datos del mundo real.
La esclerosis múltiple (EM) es la causa neurológica más común de discapacidad en adultos jóvenes. El rituximab se utiliza para la EM, sin estar aprobado, en la mayoría de los países encuestados por la Federación Internacional de EM (International Federation of MS), incluidos los países de ingresos altos en los que se dispone de tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) aprobados.
Evaluar los efectos beneficiosos y adversos del rituximab como "primera opción" y como "alternativa" en adultos con EM.
El 31 de enero de 2021 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en registros de ensayos de estudios terminados y en curso.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los estudios no aleatorizados de intervenciones (ENAI) controlados que compararon el rituximab con placebo u otro TME en adultos con EM.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo. Se calificó la certeza de la evidencia según el método GRADE para: el empeoramiento de la discapacidad, la recaída, los eventos adversos graves (EAG), la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), las infecciones comunes, el cáncer y la mortalidad. Se realizaron análisis por separado del rituximab como "primera opción" o como "alternativa", en la EM recurrente o progresiva, comparado versus placebo u otro TME, y en ECA o ENAI.
Se incluyeron 15 estudios (cinco ECA, diez ENAI) con 16 429 participantes, de los cuales 13 143 presentaban EM recurrente y 3286 EM progresiva. Los estudios tuvieron una duración de uno a dos años y compararon el rituximab como "primera opción" con placebo (un ECA) u otros TME (un ENAI), el rituximab como "alternativa" versus placebo (dos ECA) u otros TME (dos ECA, nueve ENAI). Los estudios se realizaron en todo el mundo; la mayoría procedían de países de ingresos altos, seis del registro sueco de EM. Dos estudios fueron financiados por compañías farmacéuticas. Se identificaron 14 estudios en curso.
Rituximab como "primera opción" para la EM recurrente
Rituximab versus placebo: ningún estudio cumplió los criterios de elegibilidad para esta comparación.
Rituximab versus otros TME: un ENAI comparó el rituximab con el interferón beta o el acetato de glatiramero, el dimetilfumarato, el natalizumab o el fingolimod en la EM activa recurrente a los 24 meses de seguimiento. Es probable que el rituximab de lugar a una gran reducción de las recaídas en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,05 a 0,39; 335 participantes; evidencia de certeza moderada). El rituximab podría reducir las recaídas en comparación con el dimetilfumarato (CRI 0,29; IC del 95%: 0,08 a 1,00; 206 participantes; evidencia de certeza baja) y el natalizumab (CRI 0,24; IC del 95%: 0,06 a 1,00; 170 participantes; evidencia de certeza baja). Podría dar lugar a una diferencia escasa o nula sobre la recaída en comparación con el fingolimod (CRI 0,26; IC del 95%: 0,04 a 1,69; 137 participantes; evidencia de certeza muy baja). El estudio no informó muertes en 24 meses. El estudio no midió el empeoramiento de la discapacidad, los EAG, la CdVRS ni las infecciones comunes.
Rituximab como "primera opción" para la EM progresiva
Un ECA comparó el rituximab con el placebo en la EM primaria progresiva a los 24 meses de seguimiento. Es probable que el rituximab de lugar a poca o ninguna diferencia en el número de participantes que presentan un empeoramiento de la discapacidad en comparación con el placebo (odds ratio [OR] 0,71; IC del 95%: 0,45 a 1,11; 439 participantes; evidencia de certeza moderada). El rituximab podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la recurrencia de las recaídas (OR 0,60; IC del 95%: 0,18 a 1,99; 439 participantes; evidencia de certeza baja), los EAG (OR 1,25; IC del 95%: 0,71 a 2,20; 439 participantes; evidencia de certeza baja), las infecciones comunes (OR 1,14; IC del 95%: 0,75 a 1,73; 439 participantes; evidencia de certeza baja), el cáncer (OR 0,50; IC del 95%: 0,07 a 3,59; 439 participantes; evidencia de certeza baja) y la mortalidad (OR 0,25; IC del 95%: 0,02 a 2,77; 439 participantes; evidencia de certeza baja). El estudio no midió la CdVRS.
Rituximab versus otros TME: ningún estudio cumplió los criterios de elegibilidad para esta comparación.
Rituximab como "alternativa" para la EM recurrente
Un ECA comparó el rituximab con el placebo en la EM recurrente a los 12 meses de seguimiento. El rituximab podría disminuir la recurrencia de las recaídas en comparación con el placebo (OR 0,38; IC del 95%: 0,16 a 0,93; 104 participantes; evidencia de certeza baja). Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del rituximab en relación con el placebo sobre los EAG (OR 0,90; IC del 95%: 0,28 a 2,92; 104 participantes; evidencia de certeza muy baja), las infecciones comunes (OR 0,91; IC del 95%: 0,37 a 2,24; 104 participantes; evidencia de certeza muy baja), el cáncer (OR 1,55; IC del 95%: 0,06 a 39,15; 104 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la mortalidad (OR 1,55; IC del 95%: 0,06 a 39,15; 104 participantes; evidencia de certeza muy baja). El estudio no midió el empeoramiento de la discapacidad ni la CdVRS.
Cinco ENAI compararon rituximab con otros TME en la EM recurrente a los 24 meses de seguimiento. Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del rituximab en relación con el interferón beta o el acetato de glatiramero sobre el empeoramiento de la discapacidad (CRI 0,86; IC del 95%: 0,52 a 1,42; un ENAI, 853 participantes; evidencia de certeza muy baja). Es probable que el rituximab de lugar a una gran reducción de las recaídas en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero (CRI 0,18; IC del 95%: 0,07 a 0,49; un ENAI, 1383 participantes; evidencia de certeza moderada); y el fingolimod (CRI 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,32; un ENAI, 256 participantes; evidencia de certeza moderada). Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del rituximab en relación con el natalizumab sobre las recaídas (CRI 1,0; IC del 95%: 0,2 a 5,0; un ENAI, 153 participantes; evidencia de certeza muy baja). Es probable que el rituximab aumente ligeramente las infecciones comunes en comparación con el interferón beta o el acetato de glatiramero (OR 1,71; IC del 95%: 1,11 a 2,62; un ENAI, 5477 participantes; evidencia de certeza moderada); y en comparación con el natalizumab (OR 1,58; IC del 95%: 1,08 a 2,32; dos ENAI, 5001 participantes; evidencia de certeza moderada). El rituximab podría aumentar ligeramente las infecciones comunes en comparación con el fingolimod (OR 1,26; IC del 95%: 0,90 a 1,77; tres ENAI, 5187 participantes; evidencia de certeza baja). Podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en comparación con el ocrelizumab (OR 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,40; un ENAI, 472 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del rituximab sobre la mortalidad en comparación con el fingolimod (OR 5,59; IC del 95%: 0,22 a 139,89; un ENAI, 136 participantes; evidencia de certeza muy baja) y el natalizumab (OR 6,66; IC del 95%: 0,27 a 166,58; un ENAI, 153 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los estudios incluidos no midieron los EAG, la CdVRS ni el cáncer.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.