¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Esta revisión Cochrane se propuso determinar si proporcionar a las personas que viven en residencias de mayores la misma atención que la atención habitual, solo que prestada de una manera diferente (modelos alternativos de atención), es mejor con respecto a los traslados al servicio de urgencias, los ingresos hospitalarios no planificados, los episodios adversos, el cumplimiento de la asistencia recomendada por las guías de práctica clínica, la calidad de vida relacionada con la salud, la mortalidad y los costes. Por ejemplo, ¿los equipos multidisciplinares (modelo alternativo) constituyen una forma mejor de prestar asistencia a quienes viven en residencias de mayores en comparación con la prestación de asistencia a través de profesionales individuales (atención habitual)?
Mensajes clave
En comparación con la atención habitual, los modelos alternativos de atención podrían reducir los ingresos hospitalarios no planificados, pero podrían suponer una diferencia escasa o nula en el número de visitas al servicio de urgencias y en la calidad de vida relacionada con la salud de quienes viven en residencias de mayores, y probablemente supongan una diferencia escasa o nula en la mortalidad. No está claro el efecto de los modelos alternativos de atención sobre los episodios adversos (es decir, caídas, úlceras por presión, infecciones) ni sobre el cumplimiento de la asistencia recomendada por las guías. Y lo que es más importante, no se sabe con certeza si los modelos alternativos de atención son eficientes, debido a que los datos disponibles son escasos y contradictorios.
Los estudios difirieron ampliamente en las características de la intervención, los ámbitos de atención sanitaria y las descripciones de la atención habitual, lo que dificultó muchos análisis de esta revisión. Los estudios futuros deben proporcionar una descripción detallada de lo que constituye la intervención y la atención habitual en su contexto.
¿Qué se estudió en esta revisión?
La población mundial envejece y el número de personas que viven en residencias aumenta en todo el mundo. Estas personas suelen ser mayores, vulnerables y con varios problemas de salud que precisan de cuidados médicos intensivos. Cuando una residencia de mayores no puede prestar una asistencia sanitaria satisfactoria, los residentes suelen ser trasladados a un hospital para recibir tratamiento. Estos traslados suelen ser pesados y traumáticos para los residentes y sus familias y podrían suponer un aumento de los costes. Los modelos alternativos de atención, diseñados para ofrecer una atención mejor coordinada y más oportuna, pretenden reducir los traslados innecesarios al hospital y mejorar el bienestar de los residentes. Los modelos alternativos de atención podrían ser más caros de implantar (p. ej., emplear a más personal sanitario), pero podrían suponer un ahorro de costes a largo plazo (p. ej., más residentes reciben atención en las residencias de mayores, lo que evita costosos traslados al hospital). La evidencia resumida en esta revisión compara el efecto de los modelos alternativos de atención con la atención habitual sobre el número de traslados al servicio de urgencias, los ingresos hospitalarios no planificados, los episodios adversos, el cumplimiento de la asistencia recomendada por las guías de práctica clínica, la calidad de vida relacionada con la salud, la mortalidad y los costes (es decir, si el modelo ofrece una mejor relación calidad-precio en comparación con la atención habitual).
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se identificaron 40 estudios (con un total de 21 787 participantes; tres estudios no proporcionaron el número de participantes) realizados en 15 países. Los participantes de los estudios diferían en cuanto a sus necesidades sanitarias. En 11 estudios, el modelo alternativo de atención se dirigió a todos aquellos que vivían en residencias de mayores (con necesidades/afecciones de salud diversas). Otros estudios incluyeron residentes con trastornos mentales o problemas de conducta (12 estudios), residentes con una enfermedad específica (p. ej., con úlceras por presión; 13 estudios) o residentes que requerían un tipo específico de atención (p. ej., tras el alta hospitalaria; 4 estudios). En la mayoría (31) de los estudios, el modelo alternativo de atención se centraba en la "coordinación de la atención". En tres estudios, los modelos alternativos de atención se centraron en "quién presta la atención" (p. ej., atención dirigida por un profesional de enfermería que utiliza una guía de buenas prácticas en lugar de atención dirigida por un médico general) y en dos estudios, los modelos alternativos de atención se centraron en "dónde se presta la atención" (es decir, investigar ubicaciones alternativas para la prestación de la asistencia, por ejemplo, dentro de las residencias comparado con fuera de las residencias). En cuatro estudios, los modelos alternativos de atención se centraron en el uso de la tecnología de la información y las comunicaciones para la prestación de la asistencia a los residentes en estos centros. En todos los estudios, el modelo alternativo de atención se comparó con la atención habitual.
Se encontró que, en comparación con la atención habitual, los modelos alternativos de atención podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el número de visitas a los servicios de urgencias; sin embargo, el número de ingresos hospitalarios no planificados podría reducirse. No está claro el efecto de los modelos alternativos de atención sobre los eventos adversos ni el cumplimiento de la asistencia recomendada por las guías de práctica clínica en comparación con la atención habitual. Los modelos alternativos de atención podrían tener poco o ningún efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud de quienes viven residencias de mayores y probablemente apenas influyan en la mortalidad. Sobre la base de los resultados de cinco estudios que proporcionaron evaluaciones económicas completas (todos los modelos alternativos de atención se centraron en la "coordinación de la atención"), no está claro si los modelos alternativos de atención son más eficientes que la atención habitual.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es limitada porque los participantes de los estudios sabían qué tratamiento recibían. La atención habitual no se describió bien en la mayoría de los estudios. La atención habitual difiere entre países y regiones, por lo que esta falta de información limita la interpretación, la contextualización y la generalización de las comparaciones. No todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces que se pretendía evaluar.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios publicados hasta octubre de 2022.
En comparación con la atención habitual, los modelos alternativos de atención podrían suponer una diferencia escasa o nula en el número de visitas a los servicios de urgencias, pero podrían reducir los ingresos hospitalarios no planificados. No está claro el efecto de los modelos alternativos de atención sobre los eventos adversos (es decir, caídas, úlceras por presión, infecciones) ni sobre el cumplimiento de las guías en comparación con la atención habitual, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. Los modelos alternativos de atención podrían tener poco o ningún efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud y probablemente no tengan efectos sobre la mortalidad de los residentes en estos centros en comparación con la atención habitual. Y lo que es más importante, no está clara la coste-efectividad de los modelos alternativos de atención debido a la escasez y disparidad de los datos disponibles.
El número de personas de edad avanzada está en aumento en todo el mundo y se prevé que el gasto público en residencias de mayores se duplique como mínimo, y posiblemente se triplique, para el 2050. Una atención coordinada y oportuna en las residencias de mayores que reduzca los traslados al hospital innecesarios puede mejorar los desenlaces de salud de los residentes y aumentar su satisfacción con la atención, la de sus familias y la del personal. Estos beneficios pueden compensar los recursos necesarios para mantener los cambios en la prestación de la atención y potencialmente suponer un ahorro de costes. Esta revisión sistemática presenta de forma exhaustiva y metódica la evidencia disponible sobre la efectividad, la seguridad y la coste-efectividad de los modelos alternativos de prestación de atención sanitaria a quienes viven en residencias de mayores.
Objetivo principal
Evaluar la efectividad y la seguridad de modelos alternativos de prestación de atención sanitaria primaria o secundaria (o ambas) a adultos de edad avanzada que viven en residencias de mayores.
Objetivo secundario
Evaluar la coste-efectividad de los modelos alternativos.
El 26 de octubre de 2022 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras cinco bases de datos y dos registros de ensayos (ICTRP de la OMS, ClinicalTrials.gov), junto con la verificación de referencias, la búsqueda de citas y el contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos aleatorizados individuales y por conglomerados, así como datos de coste/coste-efectividad recopilados junto con estudios de efectividad elegibles. Los participantes de los estudios elegibles fueron personas mayores que viven en residencias de mayores como domicilio permanente y profesionales sanitarios que prestan o coordinan la asistencia sanitaria en estos centros. Las intervenciones elegibles se centraron en las formas de prestar la atención sanitaria primaria o secundaria (o ambas) o en las formas de coordinar la prestación de esta atención. Los comparadores elegibles incluían la atención habitual u otro modelo de atención. Los desenlaces principales fueron las visitas al servicio de urgencias, los ingresos hospitalarios no planificados y los efectos adversos (definidos como infecciones, caídas y úlceras de decúbito). Los desenlaces secundarios incluyeron la adherencia a la atención recomendada por las guías clínicas, la calidad de vida relacionada con la salud de los residentes, la mortalidad, el uso de recursos, el acceso a servicios de atención primaria o especializada, los ingresos hospitalarios, la duración de la estancia hospitalaria, la satisfacción con la atención sanitaria por parte de los residentes y sus familias, la satisfacción relacionada con el trabajo y el estrés laboral del personal de estos centros.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante el sistema GRADE. La comparación principal fue cualquier modelo alternativo de atención versus atención habitual.
En esta revisión se incluyeron 40 ensayos aleatorizados (21 787 participantes; tres estudios solo informaron sobre el número de camas).
Los ensayos incluidos evaluaron modelos alternativos de atención dirigidos a personas que vivían en residencias de mayores (es decir, sin problemas de salud específicos; 11 estudios), personas que vivían en residencias de mayores con trastornos de salud mental o problemas conductuales (12 estudios), personas que vivían en residencias de mayores con una enfermedad específica (p. ej., con úlceras por presión, 13 estudios) o personas que vivían en residencias que requerían un tipo específico de atención (p. ej., después de un alta hospitalaria, 4 estudios). La mayoría de los modelos alternativos de atención se centraron en la "coordinación de la atención" (n = 31). Tres modelos alternativos de atención se centraron en "quién presta la atención" y dos en "dónde se presta la atención" (es decir, asistencia dentro de las residencias de mayores versus fuera de las residencias de mayores). Cuatro modelos se centraron en el uso de las tecnologías de la información y la comunicación. La atención habitual, el comparador en todos los estudios, fue muy heterogénea entre los estudios y, en la mayoría de los casos, se informó de manera deficiente. La mayoría de los ensayos incluidos fueron susceptibles a algún tipo de sesgo; en particular, el sesgo de realización (89%), de informe (66%) y de detección (42%).
En comparación con la atención habitual, los modelos alternativos de atención podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el porcentaje de residentes con al menos una visita al servicio de urgencias (razón de riesgos [RR] 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 1,20; siete ensayos, 1276 participantes; evidencia de certeza baja), pero podrían reducir el porcentaje de residentes con al menos un ingreso hospitalario no planificado (RR 0,74; IC del 95%: 0,56 a 0,99; I 2 = 53%; ocho ensayos, 1263 participantes; evidencia de certeza baja). No está claro el efecto de los modelos alternativos de atención sobre los eventos adversos (proporción de residentes con una caída: RR 1,15; IC del 95%: 0,83 a 1,60; I² = 74%; tres ensayos, 1061 participantes; evidencia de certeza muy baja) ni la adherencia a la atención recomendada por las guías (proporción de residentes que reciben medicación antidepresiva suficiente: RR 5,29; IC del 95%: 1,08 a 26,00; un estudio, 65 participantes) ya que la certeza de la evidencia es muy baja. En comparación con la atención habitual, los modelos alternativos de atención podrían tener poco o ningún efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud de quienes viven en residencias de mayores (DM -0,016; IC del 95%: -0,036 a 0,004; I² = 23%; 12 estudios, 4016 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente supongan poca o ninguna diferencia en el número de muertes de personas que viven en residencias (RR 1,03; IC del 95%: 0,92 a 1,16; 24 ensayos, 3881 participantes; evidencia de certeza moderada).
No se agruparon los datos de coste-efectividad ni de costes, ya que los costes específicos asociados con los distintos modelos alternativos de atención no fueron comparables, ni entre los modelos de atención ni entre los contextos. Según los resultados de cinco evaluaciones económicas (todas las intervenciones se centraron en la coordinación de la atención), no está clara la coste-efectividad de los modelos alternativos de atención en comparación con la atención habitual, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.