Pregunta de revisión
¿Deben las personas que han sido tratadas previamente por hemorragias articulares deben recibir un tratamiento preventivo regular con concentrados de factores de coagulación para controlar su enfermedad?
Antecedentes
La hemofilia A y B son trastornos hemorrágicos hereditarios vinculados al cromosoma X, en los cuales las hemorragias en las articulaciones son un problema grave. Las hemorragias articulares repetidas pueden llevar a que las articulaciones afectadas se dañen y duelan, y a que tengan un movimiento limitado. En la actualidad, las hemorragias se tratan y previenen con concentrados de factores de coagulación recombinantes o derivados de plasma y, más recientemente, con formulaciones sin factores de coagulación. Esta revisión analizó la utilidad y la eficacia de las diferentes estrategias de tratamiento con factores de coagulación para prevenir las hemorragias articulares y otros desenlaces en personas con hemofilia A o B previamente tratadas.
Fecha de la búsqueda
Fecha de la última búsqueda: 24 de febrero de 2021.
Características de los estudios
Esta revisión incluye diez ensayos clínicos aleatorizados. Ocho tenían grupos de tratamiento que compararon el uso regular de concentrados de factores de coagulación para prevenir las hemorragias articulares con diferentes programas de dosis para identificar loas pautas que pueden ser mejores; cuatro tenían grupos de tratamiento que compararon el uso regular de concentrados de factores para prevenir las hemorragias con un uso "a demanda" para tratar las hemorragias cuando se producen (dos ensayos tenían varios grupos y se incluyeron en ambas comparaciones).
Resultados clave
En personas con hemofilia A o B previamente tratadas por hemorragias articulares o con daño articular existente, el tratamiento preventivo podría reducir el número de hemorragias articulares en comparación con el "tratamiento a demanda". Esta reducción de las hemorragias podría suponer una mejora de la capacidad funcional articular, el dolor y la calidad de vida. Sin embargo, el tratamiento preventivo está vinculado con un mayor uso de concentrados de factores de coagulación y, por lo tanto, con mayores costes de tratamiento. Se necesitan más estudios para establecer el mejor tratamiento preventivo en cuanto al momento de inicio, la frecuencia y el nivel de dosis.
Certeza de la evidencia
En general, la certeza de la evidencia se consideró baja por los diferentes tipos de sesgo que podrían haber influido en los resultados. Los futuros estudios de investigación podrían contribuir a cambiar la confianza en estos resultados.
Existe evidencia procedente de ECA de que la profilaxis, en comparación con el tratamiento a demanda, podría reducir la frecuencia de las hemorragias en personas con hemofilia previamente tratadas. La profilaxis también podría mejorar la función articular, el dolor y la calidad de vida, aunque esto no se traduzca en una mejora detectable del daño articular al evaluarlo mediante resonancia magnética.
Al comparar dos tratamientos profilácticos distintos, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la protección contra las hemorragias. Sin embargo, la optimización de la dosis podría mejorar la eficacia. Dada la heterogeneidad de los datos, no se obtuvieron estimaciones agrupadas para la mayoría de las comparaciones.
Para establecer los tratamientos óptimos y más coste-efectivos se necesitan ECA bien diseñados y estudios observacionales prospectivos controlados con definiciones y mediciones estandarizadas.
El rasgo distintivo de la hemofilia (A o B) grave es la hemorragia recurrente en articulaciones y partes blandas con daño progresivo de las articulaciones, a pesar del tratamiento a demanda. La profilaxis se ha usado durante mucho tiempo, aunque no fue adoptada universalmente debido a controversias médicas, psicosociales y en cuanto a los costes.
Determinar la efectividad de la profilaxis con concentrados de factores de coagulación para tratar a personas con hemofilia A o B previamente tratadas.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos de coagulopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group), compilado a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes de congresos. Además, se hicieron búsquedas en MEDLINE y Embase y en registros de ensayos en línea.
La búsqueda más reciente del Registro de ensayos de coagulopatías del Grupo: 24 de febrero de 2021.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que evaluaran a personas con hemofilia A o hemofilia B, tratadas previamente con concentrados de factores de coagulación para controlar su hemofilia.
Dos autores, de forma independiente, valoraron si los ensayos eran elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los autores utilizaron el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Diez ensayos (con 608 participantes) fueron elegibles para inclusión. Ocho de los ensayos (477 participantes) tenían grupos que compararon dos o más tratamientos profilácticos entre sí y cuatro de los ensayos (n = 258) compararon la profilaxis con el tratamiento a demanda (dos ensayos tenían varios grupos y se incluyeron en ambas comparaciones).
Comparación de dos o más tratamientos profilácticos
En el caso de los ensayos que compararon un tratamiento profiláctico con otro, dada la heterogeneidad de los datos, no se agruparon para esta comparación. Al considerar los ensayos individuales, tres ensayos informaron sobre el desenlace principal de hemorragia articular y ninguno mostró una diferencia entre las pautas de administración (evidencia de certeza baja). Para el desenlace secundario de eventos hemorrágicos totales, la profilaxis con una pauta con factor IX dos veces a la semana probablemente resulte en una reducción de las hemorragias totales en comparación con una pauta una vez a la semana a la misma dosis, diferencia de medias (DM) 11,2 (5,81 a 16,59) (un ensayo, diez participantes, evidencia de certeza baja).
En uno de los ensayos se informó de la presencia de inhibidores transitorios de título bajo del factor VIII. No se identificaron infecciones de transmisión sanguínea. Otros eventos adversos notificados incluyen hipersensibilidad, edema y aumento de peso. Sin embargo, estos fueron poco frecuentes y no estaban relacionados con los fármacos del estudio (evidencia de certeza muy baja).
Comparación de tratamientos profilácticos y a demanda
Cuatro de los ensayos (258 participantes) tenían grupos que compararon la profilaxis con el tratamiento a demanda. La profilaxis podría dar lugar a una gran disminución del número de hemorragias articulares en comparación con el tratamiento a demanda, DM -30,34 (IC del 95%: -46,95 a -13,73) (dos ensayos, 164 participantes, evidencia de certeza baja). Uno de estos ensayos (84 participantes) también informó de los efectos a largo plazo de la profilaxis versus el tratamiento a demanda, mostrando una mejora de la función articular, la calidad de vida y el dolor; pero no hubo diferencias entre los grupos en la estructura articular al evaluarla por resonancia magnética (RM).
En un ensayo (84 participantes) las medidas validadas para la evaluación de la salud articular y el dolor mostraron que la profilaxis probablemente mejora la salud articular en comparación con un tratamiento a demanda, con una diferencia de cambio estimada de 0,94 puntos (IC del 95%: 0,23 a 1,65) y mejora las puntuaciones de dolor total, DM -17,20 (IC del 95%: -27,48 a -6,92 (evidencia de certeza moderada).
Dos ensayos (131 participantes) informaron que la profilaxis probablemente produce un ligero aumento de los eventos adversos, razón de riesgos 1,71 (1,24 a 2,37) (evidencia de certeza moderada). No se identificó la aparición de inhibidores ni de infecciones de transmisión sanguínea.
En general, la certeza del conjunto de evidencia se consideró baja debido a los diferentes tipos de sesgos que podrían haber alterado el efecto.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.