Mensajes clave
- Los programas de mejora de la calidad pueden mejorar la atención de la diabetes, sobre todo cuando se combinan varias estrategias.
- Las estrategias utilizadas en estos programas que producen las mayores mejoras en los principales desenlaces de las personas con diabetes son: gestión de casos, cambios en el equipo, educación del paciente y promoción del autocuidado.
¿Por qué es importante mejorar la atención de la diabetes?
La diabetes, un trastorno del control del azúcar por el organismo, puede provocar complicaciones como cardiopatías y ceguera. Si las personas con diabetes reciben el mejor tratamiento posible, se reducirá su riesgo de sufrir estas y otras complicaciones relacionadas con la diabetes. Por desgracia, muchas personas con diabetes no reciben el mejor tratamiento posible.
¿Qué son las estrategias de mejora de la calidad?
Los programas de mejora de la calidad que utilizan distintas estrategias ayudan a los profesionales sanitarios a mejorar la atención. Se examinaron 12 tipos comunes de estrategias de mejora de la calidad.
- Cuatro estrategias se dirigieron a los profesionales sanitarios: auditoría y retroalimentación, formación de los médicos, recordatorios a los médicos e incentivos económicos.
- Tres estrategias se dirigieron a las personas con diabetes: educación del paciente, recordatorios al paciente y promoción del autocuidado.
- Cinco estrategias incluyeron organizaciones sanitarias: gestión de casos, cambios en el equipo, registro electrónico de los pacientes, transmisión facilitada de la información clínica y mejora continua de la calidad.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar qué estrategias funcionaban mejor para mejorar:
- el control de la glucemia (medida mediante una prueba denominada hemoglobina glucosilada o HbA1c);
- la presión arterial;
- el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C).
Los niveles más bajos en estas pruebas se asocian con menores tasas de complicaciones, como ataques al corazón.
También se evaluó si las estrategias de mejora de la calidad mejoraron las tasas de cribado del daño ocular (también conocido como retinopatía) y la pérdida de sensibilidad en los pies (también conocida como neuropatía). Se recomienda el cribado sistemático de estos problemas en las personas con diabetes para prevenir la ceguera o la amputación, respectivamente.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos aleatorizados que incluyeran adultos con diabetes tratados en ámbitos ambulatorios y que evaluaran al menos una estrategia de mejora de la calidad. Aunque eran de interés las estrategias dirigidas a las personas con diabetes, las estrategias para pacientes se debían probar en combinación con estrategias dirigidas a organizaciones o profesionales sanitarios para que el estudio se pudiera incluir. Se resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios, así como otras consideraciones.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 553 estudios en los que participaron 412 161 personas con diabetes hasta el año 2019. Los estudios se realizaron en países de todo el mundo, la mayoría en EE. UU. (231) y en ámbitos médicos.
En la mayoría de los estudios (367) participaron personas con diabetes tipo 2. La mitad de los participantes de los estudios eran mujeres. La edad promedio de los participantes fue 57 años. La mayoría de los estudios duraron 12 meses.
Los estudios habitualmente utilizaron varias estrategias de mejora de la calidad a la vez. Por lo general, los estudios proporcionaron tres estrategias de mejora de la calidad.
Resultados principales
En general, la gestión de casos, los cambios en el equipo, la educación del paciente y la promoción del autocuidado parecieron ser las estrategias de mejora de la calidad más eficaces para la atención de la diabetes.
Cuando se consideran combinaciones de tres estrategias (el número medio de estrategias de mejora de la calidad en las intervenciones con múltiples componentes), la combinación de la formación de los médicos, la promoción del autocuidado y los recordatorios al paciente podría dar lugar a una mejoría mayor en el control de la glucemia en las personas que comienzan con una HbA1c más baja. Aunque la combinación de la gestión de casos, la educación del paciente y los registros electrónicos de pacientes podría dar lugar a una mejoría mayor en el control de la glucemia en las personas que empiezan con una HbA1c más elevada.
En cuanto a la presión arterial, las personas con una presión arterial sistólica más baja son las que más mejoran con la combinación de educación del paciente, cambios en el equipo y promoción del autocuidado. Las personas que tienen una presión arterial sistólica más alta podrían mejorar más con la combinación de gestión de casos, cambios en el equipo y promoción del autocuidado.
En cuanto al colesterol, se observó que los cambios en el equipo, la educación del paciente y la gestión de casos podrían dar lugar a una mejoría mayor en las personas que ya tienen niveles más bajos de lipoproteínas de baja densidad. En el caso de las que tienen niveles más altos de lipoproteínas de baja densidad, los cambios en el equipo, la gestión de casos y los recordatorios a los médicos podrían dar lugar a una mejoría mayor.
La educación del paciente, los recordatorios al paciente y los cambios en el equipo podrían conducir a un aumento de las tasas de cribado de la retinopatía. La educación del paciente, los cambios en el equipo y las estrategias de auditoría y retroalimentación, los incentivos económicos y la mejora continua de la calidad combinadas podrían conducir a un aumento de las tasas de cribado del pie.
¿Qué significa esto?
Los centros de salud pueden mejorar su atención de la diabetes participando en programas de mejora de la calidad (especialmente los que incluyen gestión de casos, cambios en el equipo, educación del paciente y autocuidado del paciente).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Muchos estudios no proporcionaron información sobre todos los temas de interés. La mayoría se centró en el control de la glucemia y pocos estudios informaron acerca de las tasas de cribado. En esta revisión se incluyeron estudios que tenían deficiencias importantes en la forma en que se realizaron, lo que limita la confianza que se tiene en los hallazgos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia de esta revisión está actualizada hasta junio de 2019, y se han buscado y revisado estudios adicionales hasta septiembre de 2021. Actualmente se trabaja en una revisión sistemática continua que se actualizará con nueva evidencia al menos una vez al año.
Existe un numeroso conjunto de evidencia de que los programas de MC sirven para mejorar el control de la diabetes. Los programas de MC multicomponentes para la atención de la diabetes (compuestos por estrategias de MC eficaces) podrían lograr mejoras significativas a nivel poblacional en la mayoría de los desenlaces. En el caso de los responsables de la toma de decisiones del sistema sanitario, la evidencia resumida en esta revisión puede servir para identificar las estrategias a incluir en los programas de mejora de la calidad. Para los investigadores, esta síntesis identifica las estrategias de mejora de la calidad más prioritarias que se deben examinar en futuros estudios de investigación sobre cómo optimizar su evaluación y sus efectos. Esta revisión se mantendrá como una revisión sistemática continua.
Existe un numeroso conjunto de evidencia que evalúa los programas de mejora de calidad (MC) que tienen como objetivo mejorar la atención de los adultos con diabetes. Estos programas suelen constar de múltiples estrategias de mejora de calidad, que se pueden implementar en diversas combinaciones. Los responsables de la toma de decisiones que planean implantar o evaluar un nuevo programa de MC, o ambas cosas, necesitan evidencia fiable sobre la eficacia relativa de las diferentes estrategias de mejora de calidad (individualmente y en combinación) para diferentes poblaciones de pacientes.
Actualizar las revisiones sistemáticas existentes acerca de los programas de mejora de la calidad de la atención de la diabetes y aplicar técnicas metanalíticas novedosas para determinar la eficacia de las estrategias de mejora de la calidad (individualmente y en combinación) sobre la calidad de la atención de la diabetes.
Se realizaron búsquedas en bases de datos (CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL) y registros de ensayos (ClinicalTrials.gov e ICTRP de la OMS) hasta el 4 de junio de 2019. Se realizó una búsqueda complementaria hasta el 23 de septiembre de 2021; se revisaron los resultados de esta búsqueda y 42 estudios que cumplieron los criterios de elegibilidad están disponibles en la sección en espera de clasificación.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados que evaluaron un programa de MC para mejorar la atención en ámbitos ambulatorios de las personas con diabetes. Los programas de MC debían evaluar al menos una estrategia de mejora de la calidad dirigida al sistema o a los profesionales sanitarios, sola o en combinación con una estrategia dirigida a los pacientes.
- Dirigida al sistema: gestión de casos (GC); cambios en el equipo (CE); registro electrónico de los pacientes (REP); transmisión facilitada de la información clínica (TF); mejora continua de la calidad (MCC).
- Dirigida a los profesionales sanitarios: auditoría y retroalimentación (AR); formación de los médicos (FM); recordatorios a los médicos (RM); incentivos económicos (IE).
- Dirigida a los pacientes: educación del paciente (EP); promoción del autocuidado (PAC); recordatorios al paciente (RP). Las estrategias de mejora de la calidad dirigidas a los pacientes debían ir acompañadas, como mínimo, de una estrategia dirigida a los profesionales sanitarios o al sistema.
Se realizó una doble revisión de los resultados de la búsqueda y se extrajeron los datos sobre el diseño del estudio, la población estudiada y las estrategias de MC. Se evaluó la repercusión de los programas sobre 13 medidas de atención de la diabetes, entre ellas: control glucémico (p. ej., hemoglobina glucosilada media [HbA1c]); control de los factores de riesgo cardiovascular (p. ej., presión arterial sistólica media [PAS], colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL-C]), proporción de personas con diabetes que dejan de fumar o reciben medicación cardiovascular); y cribado/prevención de las complicaciones microvasculares (p. ej., proporción de pacientes a los que se les realiza cribado de la retinopatía o del pie); y efectos perjudiciales (p. ej., proporción de pacientes que experimentan hipoglucemia o hiperglucemia adversas). Se modeló la asociación de cada estrategia de MC con los desenlaces mediante una serie de modelos jerárquicos de metarregresión multivariable en un marco bayesiano. La versión anterior de esta revisión señaló que las distintas estrategias eran más o menos eficaces en función de los niveles de referencia de los desenlaces. Para explorar esto más a fondo, se amplió el modelo aditivo principal para los desenlaces continuos (HbA1c, PAS y LDL-C) para incluir un término de interacción entre cada estrategia y el riesgo inicial promedio de cada estudio (los umbrales iniciales se basaron en un enfoque condicionado por los datos; se utilizó la mediana de todos los valores iniciales informados en los ensayos). Según los diagnósticos de los modelos, los modelos de interacción inicial para la HbA1c, la PAS y el LDL-C obtuvieron mejores resultados que el modelo principal y, por lo tanto, se presentan como los análisis principales para estos desenlaces. Sobre la base de los resultados del modelo, se ordenó de forma cualitativa cada estrategia de mejora de la calidad en tres niveles (superior, medio e inferior) en función de la magnitud de su efecto en relación con las demás estrategias de mejora de la calidad, donde "superior" indica que la estrategia de mejora de la calidad fue probablemente una de las más eficaces para ese desenlace específico. Los análisis secundarios exploraron la sensibilidad de los resultados a las elecciones en la especificación del modelo y los precedentes.
La información adicional sobre los métodos y resultados de la revisión está disponible como Apéndices en un repositorio en línea . Esta revisión se mantendrá como una revisión sistemática continua; se actualizarán las síntesis a medida que se disponga de más datos.
Se identificaron 553 ensayos (428 aleatorizados por paciente y 125 aleatorizados por conglomerado), con un total de 412 161 participantes. De los estudios incluidos, en el 66% solo participaron personas con diabetes tipo 2. El 50% de los participantes eran mujeres y la mediana de edad fue 58,4 años. La duración media del seguimiento fue de 12,5 meses. La HbA1c fue el desenlace notificado con más frecuencia; los desenlaces del cribado y los relacionados con la medicación cardiovascular, el tabaquismo y los efectos perjudiciales se notificaron con poca frecuencia. Las estrategias de mejora de la calidad evaluadas con mayor frecuencia en todos los grupos de estudio fueron la EP, la PAC y la GC, mientras que las estrategias de mejora de la calidad evaluadas con menor frecuencia fueron la AR, los IE y la MCC. La confianza en la evidencia es limitada debido a la falta de información sobre cómo se realizaron los estudios.
Cuatro estrategias de mejora de la calidad (GC, CE, EP, PAC) se identificaron de forma sistemática como "principales" en la mayoría de los desenlaces. Todas las estrategias de mejora de la calidad fueron calificadas de "excelentes" en al menos un desenlace clave. La mayoría de los efectos de las estrategias individuales de mejora de la calidad fueron modestos, pero cuando se utilizaron de forma combinada pudieron dar lugar a mejoras significativas a nivel poblacional en la mayoría de los desenlaces. La mediana del número de estrategias de MC en los programas de mejora de la calidad con componentes múltiples fue tres.
Se calculó que las combinaciones de las tres estrategias de mejora de la calidad más eficaces produjeron los efectos que se indican a continuación:
- RP + PAC + FM: disminución de la HbA1c en un 0,41% (intervalo de credibilidad [ICr]: -0,61 a -0,22) cuando la HbA1c inicial < 8,3%;
- GC + EP + REP: disminución de la HbA1c en un 0,62% (ICr: -0,84 a -0,39) cuando la HbA1c inicial > 8,3%;
- EP + CE + PAC: reducción de la PAS en 2,14 mmHg (ICr: -3,80 a -0,52) cuando la PAS inicial < 136 mmHg;
- GC + CE + PAC: reducción de la PAS en 4,39 mmHg (ICr: -6,20 a -2,56) cuando la PAS inicial > 136 mmHg;
- CE + EP + GC: disminución del LDL-C de 5,73 mg/dl (ICr: -7,93 a -3,61) cuando el LDL inicial < 107 mg/dl;
- CE + GC + RM: disminución del LDL-C en 5,52 mg/dl (ICr: -9,24 a -1,89) cuando el LDL inicial > 107 mg/dl.
Suponiendo una tasa de cribado de referencia del 50%, se determinó que las tres estrategias de mejora de la calidad más eficaces suponían una mejora absoluta del 33% en el cribado de la retinopatía (EP + RP + CE) y un aumento absoluto del 38% en el cribado del pie (EP + CE + Otros).
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