Mensaje clave
Prolongar la administración de los anticoagulantes más allá de la estancia hospitalaria (después del alta) disminuyó la probabilidad de presentar trombos (coágulos sanguíneos) en las piernas y émbolos (coágulos sanguíneos) en los pulmones a expensas de un mayor riesgo de hemorragia grave.
¿Qué es la tromboembolia venosa (TEV)?
La trombosis venosa es cuando se forma un trombo (coágulo sanguíneo) en una vena. Lo anterior puede causar síntomas como dolor e inflamación debido a la obstrucción del flujo de la sangre. Ocurre con mayor frecuencia en las venas profundas de las piernas, comúnmente denominada trombosis venosa profunda (TVP). En algunos casos, los trombos sanguíneos pueden desplazarse, formando un émbolo (coágulo sanguíneo que ha migrado) que viaja a través del sistema venoso a otra parte del cuerpo, con mayor frecuencia a los pulmones. Esta afección se denomina embolia pulmonar (EP), que a veces puede ser mortal. La tromboembolia venosa (TEV) es un término utilizado para describir la TVP y la EP. La hospitalización por motivos médicos (es decir, por enfermedades no quirúrgicas) se encuentra entre los factores predisponentes para la TEV. Esto probablemente se deba a varios factores de riesgo, incluidos los problemas médicos subyacentes, la nueva enfermedad, la disminución de la movilidad y posiblemente los medicamentos, por lo que la prevención es fundamental en estas poblaciones de pacientes.
¿Cómo se previene la TEV en los pacientes hospitalizados por enfermedades agudas?
Los pacientes hospitalizados por enfermedades no quirúrgicas y con alto riesgo de desarrollar TEV pueden someterse a estrategias de prevención. A menos que haya una razón para no hacerlo, los pacientes generalmente reciben anticoagulantes para disminuir el riesgo de TEV. Generalmente, los anticoagulantes se administran durante toda la hospitalización. Se ha propuesto que extender la administración de los anticoagulantes después del alta hospitalaria podría tener efectos beneficiosos y podría prevenir mejor la TEV.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si extender la administración de anticoagulantes más allá de la estancia hospitalaria reduciría el riesgo de desarrollar TEV y los riesgos asociados, en comparación con administrarlos solo durante la estancia hospitalaria. También se intentó explorar los efectos no deseados relacionados con la extensión de la duración de los anticoagulantes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran la extensión de los anticoagulantes más allá de la estancia hospitalaria en pacientes ingresados por razones no quirúrgicas con enfermedades agudas y se compararon con la administración de anticoagulantes solo durante la hospitalización. Luego se resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se evaluó en función de factores como los respectivos tamaños de los estudios y metodología de investigación.
¿Qué se encontró?
La búsqueda encontró siete ensayos clínicos con 40 846 participantes que abordaron la pregunta de la revisión. La mayoría de los estudios informaron sobre los desenlaces a corto plazo (es decir, durante el período de tratamiento y dentro de los 45 días posteriores a la hospitalización).
Los anticoagulantes de duración prolongada, en comparación con los anticoagulantes de duración estándar, redujeron el riesgo de TEV sintomática a corto plazo (es decir, TEV que se manifiesta debido a los síntomas informados por el paciente). Sin embargo, ese efecto beneficioso fue contrarrestado por un mayor riesgo de hemorragia grave a corto plazo (p. ej. necesidad de transfusión de sangre o asociada con una disminución grave de la hemoglobina). Hubo poca o ninguna diferencia entre cualquiera de las estrategias en cuanto a la muerte por cualquier causa. Los anticoagulantes de duración prolongada, en comparación con los anticoagulantes de duración estándar, dieron lugar a una reducción de la TEV total a corto plazo (que incluye las que se manifiestan con y sin síntomas, solo identificadas mediante pruebas de cribado/detección re rutina) y en el desenlace combinado de eventos vasculares mortales e irreversibles (incluido el ataque al corazón no mortal, la EP no mortal, la muerte por causas cardíacas/pulmonares o el ictus). Sin embargo, es probable que haya poca o ninguna diferencia entre cualquiera de las estrategias en cuanto a la hemorragia mortal (hemorragia significativa que provoca la muerte) o la muerte debido a TEV.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Cuando se evaluó la hemorragia mortal y la muerte relacionada con la TEV, los resultados de los estudios variaron ampliamente.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2023.
A corto plazo, la anticoagulación de duración prolongada versus estándar para la profilaxis primaria de la TEV en pacientes ingresados por razones no quirúrgicas con enfermedades agudas redujo el riesgo de TEV sintomática a expensas de un mayor riesgo de hemorragia grave. La anticoagulación de duración prolongada dio lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas. La anticoagulación de duración prolongada redujo el riesgo de TEV total y de la combinación de eventos vasculares mortales e irreversibles, pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la hemorragia mortal y la mortalidad relacionada con la TEV. Se necesitan más datos, con un seguimiento más extenso, para determinar el fármaco y la duración óptimos para la profilaxis primaria de la TEV en pacientes ingresados por razones no quirúrgicas con enfermedades agudas.
La tromboembolia venosa (TEV) incluye dos afecciones interrelacionadas: la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Los factores de riesgo incluyen deshidratación, inmovilización prolongada, enfermedad médica aguda, traumatismo, trastornos de la coagulación, trombosis previa, venas varicosas con trombosis venosa superficial, hormonas exógenas, neoplasia maligna, quimioterapia, infección, inflamación, embarazo, obesidad, tabaquismo y edad avanzada. Se calcula que los pacientes hospitalizados tienen 100 veces más probabilidades de presentar TEV y, en comparación con los pacientes quirúrgicos, los pacientes con ingreso médico (por razones no quirúrgicas) a menudo tienen formas más graves de TEV. La TEV conlleva un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. En los pacientes con riesgo de TEV se recomiendan estrategias profilácticas, que incluyen métodos mecánicos y farmacológicos. La profilaxis farmacológica se considera la práctica estándar para los pacientes ingresados por razones no quirúrgicas con enfermedades agudas en riesgo de desarrollar TEV, en caso de no presentar contraindicaciones. En los pacientes hospitalizados, el riesgo de TEV se extiende más allá de la estancia hospitalaria y hasta 90 días, y la mayoría de los eventos ocurren dentro de los 45 días posteriores al alta. A pesar de eso, aún no está claro si la anticoagulación de duración prolongada para la profilaxis primaria de la TEV proporcionaría efectos beneficiosos sin riesgos ni efectos perjudiciales añadidos.
Evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos de la anticoagulación de duración estándar versus prolongada para la profilaxis primaria de la TEV en pacientes ingresados por razones no quirúrgicas con enfermedades agudas.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en el Registro especializado del Grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y Web of Science, así como en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 27 de marzo de 2023. También se realizaron búsquedas de referencias adicionales en las listas de referencias de todos los estudios incluidos y se realizaron búsquedas en los resúmenes de congresos de la American Society of Hematology durante los últimos cinco años.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la anticoagulación de duración estándar versus la anticoagulación de duración prolongada para la profilaxis primaria de la TEV en pacientes ingresados por razones no quirúrgicas con enfermedades agudas (adultos tratados en un contexto médico hospitalario).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar establecidos por Cochrane. Al menos dos autores examinaron, de forma independiente, los títulos y resúmenes para la inclusión y extrajeron los datos. Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane RoB 2. Los datos de los desenlaces se analizaron mediante la razón de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para cada desenlace. Los desenlaces de interés se evaluaron a corto plazo (durante el período de tratamiento y dentro de los 45 días posteriores a la hospitalización) y a largo plazo (se evaluaron más allá de los 45 días posteriores a la hospitalización). Los desenlaces principales fueron la TEV sintomática, la hemorragia grave y la mortalidad por todas las causas. Los desenlaces secundarios fueron la TEV total, una combinación de eventos vasculares mortales e irreversibles (que incluye el infarto de miocardio, la EP no mortal, la muerte cardiopulmonar, el accidente cerebrovascular), la hemorragia mortal y la mortalidad relacionada con la TEV.
Un total de siete ECA cumplieron los criterios de inclusión, con 40 846 participantes. Todos los estudios que aportaron datos a los desenlaces de la revisión tuvieron bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. La mayoría de los estudios informaron los desenlaces a corto plazo.
La anticoagulación de duración prolongada, en comparación con la anticoagulación de duración estándar, para la profilaxis primaria de la TEV en pacientes con ingreso médico agudo, redujo el riesgo de TEV sintomática a corto plazo (RR 0,60; IC del 95%: 0,46 a 0,78; duración estándar 12 por cada 1000; duración prolongada 7 por cada 1000; IC del 95%: 6 a 10; número necesario a tratar para un desenlace beneficioso adicional [NNTB] 204; IC del 95%: 136 a 409; cuatro estudios, 24 773 participantes; evidencia de certeza alta). Sin embargo, este efecto beneficioso se vio contrarrestado por un mayor riesgo de hemorragia grave a corto plazo (RR 2,05; IC del 95%: 1,51 a 2,79; duración estándar 3 por cada 1000; duración prolongada 6 por cada 1000; IC del 95%: 5 a 8; número necesario a tratar para un desenlace perjudicial adicional [NNTD] 314; IC del 95%: 538 a 222; siete estudios, 40 374 participantes; evidencia de certeza alta). La anticoagulación de duración prolongada, en comparación con la duración estándar, da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas a corto plazo (RR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,08; duración estándar 34 por cada 1000; duración prolongada 33 por cada 1000; IC del 95%: 30 a 37; cinco estudios, 38 080 participantes; evidencia de certeza alta), en la reducción de la TEV total a corto plazo (RR 0,75; IC del 95%: 0,67 a 0,85; duración estándar 37 por cada 1000; duración prolongada 28 por cada 1000; IC del 95%: 25 a 32; NNTB 107; IC del 95%: 76 a 178; cinco estudios, 33 819 participantes; evidencia de certeza alta) y en la combinación de eventos vasculares mortales e irreversibles a corto plazo (RR 0,71; IC del 95%: 0,56 a 0,91; duración estándar 41 por cada 1000; duración prolongada 29 por cada 1000; IC del 95%: 23 a 37; NNTB 85; IC del 95%: 50 a 288; un estudio, 7513 participantes; evidencia de certeza alta). La anticoagulación de duración prolongada podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la hemorragia mortal a corto plazo (RR 2,28; IC del 95%: 0,84 a 6,22; duración estándar 0 por cada 1000; duración prolongada 0 por cada 1000; IC del 95%: 0 a 1; siete estudios, 40 374 participantes; evidencia de certeza baja), y probablemente dé lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad relacionada con la TEV a corto plazo (RR 0,78; IC del 95%: 0,58 a 1,05; duración estándar 5 por cada 1000; duración prolongada 4 por cada 1000; IC del 95%: 3 a 6; seis estudios, 36 170 participantes; evidencia de certeza moderada).
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