¿Por qué es importante mejorar la detección de la caries dental?
Los dentistas a menudo tienen como objetivo identificar las caries que ya han avanzado a un nivel que necesita un empaste. Si los dentistas pudieran detectar la caries cuando ésta sólo ha afectado a la capa externa del diente (esmalte), entonces sería posible detener la propagación de la misma y evitar la necesidad de empastes. También es importante evitar un resultado falso positivo, con el que se podría administrar tratamiento sin haber caries.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo determinar la exactitud de las radiografías y otras imágenes para detectar las caries dentales tempranas como parte de la revisión dental de los niños y adultos que visitan a su dentista general. Para responder esta pregunta, los investigadores en Cochrane incluyeron 77 estudios publicados entre 1986 y 2018.
¿Qué se estudió en la revisión?
En esta revisión se estudiaron tres tipos principales de imágenes dentales: radiografías analógicas o digitales e imágenes tridimensionales (3D) (tomografía computarizada de haz cónico [CBCT por sus siglas en inglés]). Se estudiaron las caries en las superficies oclusales (superficies de mordida de las muelas), las superficies proximales (superficies de los dientes que están una al lado de la otra) y las superficies lisas.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores de Cochrane incluyeron 77 estudios con un total de 15 518 puntos o superficies dentales, donde normalmente el 63% de estos tenían caries del esmalte. Algunos de estos estudios informaron sobre más de un tipo de imagen, sobre dientes permanentes y primarios (de leche) o distintas superficies dentales, lo cual proporcionó 104 conjuntos de datos para utilizar. Si estos métodos fueran a ser utilizados por un dentista para una exploración dental habitual, de 1000 puntos o superficies dentales vistos:
- el uso de estos métodos indicará que 336 puntos o superficies dentales tienen caries dental temprana, de los cuales 43 (13%) no presentarán la enfermedad (diagnóstico incorrecto - falso positivo);
- de los 664 puntos dentales con un resultado que indique una ausencia de caries temprana, 337 (51%) presentarán caries temprana (diagnóstico incorrecto - falso negativo).
Esta elevada proporción de resultados falsos negativos significa que se pasarán por alto los primeros signos de caries. Se encontró evidencia de que los métodos de diagnóstico por la imagen en 3D fueron mejores que las radiografías analógicas o digitales para identificar la enfermedad temprana, pero que las radiografías analógicas fueron mejores para identificar las superficies dentales sin enfermedad.
Véase oralhealth.cochrane.org/imaging-modalities-inform-detection-and-diagnosis-early-caries.
¿En qué medida son fiables los resultados de los estudios de esta revisión?
Sólo se incluyeron los estudios que evaluaron los dientes sanos o los que se pensaba que tenían caries temprana. Esto se debe a que los dientes con caries profundas serían más fáciles de identificar. Sin embargo, hubo algunos problemas en cuanto a la manera en la que se realizaron los estudios. Este hecho podría dar lugar a que estos métodos parezcan más exactos de lo que son, con un aumento del número de resultados correctos. Se consideró que la certeza de la evidencia fue baja debido a la forma en que los estudios seleccionaron a los participantes y al gran número de estudios que se realizaron en un contexto de laboratorio sobre dientes extraídos y la variación de los resultados.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los estudios incluidos en la revisión se realizaron en Sudamérica, Europa, Asia y EE. UU. Un gran número de ellos examinó dientes extraídos, mientras que los estudios clínicos se realizaron en clínicas dentales o consultas de dentistas.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
La evidencia de certeza baja indica que las imágenes para la detección o el diagnóstico de la caries dental temprana podrían dar lugar a una proporción relativamente alta de resultados falsos negativos, con la posibilidad de que la enfermedad temprana se vuelva más avanzada. Si no se trata, se perderá la oportunidad de proporcionar prácticas de atención profesional o personal para detener o revertir la caries dental temprana.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Las búsquedas electrónicas utilizadas identificaron estudios publicados hasta el 31 de diciembre de 2018.
El diseño y la realización de estudios para determinar la exactitud diagnóstica de los métodos para detectar y diagnosticar la caries in situ son especialmente difíciles. La evidencia de certeza baja indica que las imágenes para la detección o el diagnóstico de la caries temprana podrían tener poca sensibilidad pero una especificidad aceptable, dando lugar a una cifra relativamente alta de resultados falsos negativos, con el potencial de que la enfermedad temprana progrese. Si no se trata, se perderá la oportunidad de proporcionar prácticas de atención profesional o personal para detener o revertir la caries temprana. Sin embargo, la especificidad de la detección de la lesión es relativamente alta, y se podría argumentar que el inicio del tratamiento no invasivo (como el uso de flúor tópico), es probablemente de bajo riesgo.
La CBCT mostró una sensibilidad superior a la de las radiografías analógicas o digitales, pero tiene una aplicabilidad muy limitada para el odontólogo general. Sin embargo, su uso no puede justificarse en la detección sistemática de la caries, dada la alta dosis de radiación y la posibilidad de que se produzcan artefactos similares a los de la caries en las restauraciones existentes. No obstante, si se detectan lesiones cariosas incidentales tempranas en las imágenes con CBCT tomadas con otros fines, estas se deben notificar. La CBCT puede ser utilizada como patrón de referencia en estudios de diagnóstico de este tipo.
A pesar de la sólida metodología aplicada en esta exhaustiva revisión, los resultados deben interpretarse con cierta cautela debido a las deficiencias en el diseño y la ejecución de muchos de los estudios incluidos. Los estudios de investigación futuros deberían evaluar la exactitud comparativa de los diferentes métodos, realizarse en un ámbito clínico y centrarse en minimizar el sesgo derivado del uso de patrones de referencia imperfectos en los estudios clínicos.
La detección y el diagnóstico tempranos de la caries son fundamentales para la conservación del tejido dental y el mantenimiento de la salud bucodental. Las radiografías se han utilizado tradicionalmente para complementar la exploración clínica visual y táctil convencional. La detección y el diagnóstico exactos y a tiempo de los signos tempranos de la enfermedad podrían ofrecer a los pacientes la oportunidad de recibir un tratamiento menos invasivo con menos destrucción del tejido dental, reducir la necesidad de tratamiento con procedimientos generadores de aerosoles y, potencialmente, dar lugar a una reducción del coste de la atención al paciente y a los servicios de salud.
Determinar la exactitud diagnóstica de diferentes métodos de diagnóstico y detección por la imagen de la caries del esmalte solo coronal sin cavitación.
El documentalista del Grupo Cochrane de Salud oral (Cochrane Oral Health) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: MEDLINE Ovid (1946 al 31 de diciembre de 2018); Embase Ovid (1980 al 31 de diciembre de 2018); Registro de ensayos en curso de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov, hasta el 31 de diciembre de 2018); y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (hasta el 31 de diciembre de 2018). Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.
Se incluyeron los estudios con un diseño de exactitud diagnóstica que compararan un método de imagen dental con una prueba de referencia (histología, excavación, exploración visual mejorada), los estudios que evaluaran la exactitud diagnóstica de una prueba índice individual y los estudios que compararan directamente dos o más pruebas índice. Se incluyeron los estudios que informaran a nivel del paciente o de la superficie del diente. Los estudios in vitro e in vivo fueron elegibles para inclusión. Se excluyeron los estudios que reclutaron explícitamente a participantes con lesiones más avanzadas que penetraran de manera evidente en la dentina o con cavitación franca. También se excluyeron los estudios que crearon lesiones cariosas de forma artificial y los que utilizaron una prueba índice durante la excavación de la caries dental para determinar la profundidad óptima de la excavación.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y por duplicado mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y evaluaron la calidad según la QUADAS-2 específica para el contexto clínico. Las estimaciones de la exactitud diagnóstica se determinaron utilizando el método jerárquico de dos variables para obtener puntos resumen de la sensibilidad y la especificidad con regiones de confianza del 95%. La exactitud comparativa de los diferentes métodos radiográficos se realizó a partir de comparaciones indirectas y directas entre los métodos. Se predefinieron las posibles fuentes de heterogeneidad y se exploraron visualmente y de manera más formal mediante la metarregresión.
Se incluyeron 104 conjuntos de datos de 77 estudios que informaron acerca de 15 518 superficies o puntos dentales. Los métodos de diagnóstico por la imagen más frecuentes fueron las radiografías analógicas (55 conjuntos de datos de 51 estudios) y las radiografías digitales (42 conjuntos de datos de 40 estudios), seguidas de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT por sus siglas en inglés) (siete conjuntos de datos de siete estudios). Sólo 17 estudios tuvieron un diseño de estudio in vivo, realizado en un ámbito clínico. Ningún estudio se consideró de bajo riesgo de sesgo en los cuatro dominios, pero se consideró que 16 estudios tuvieron pocas dudas de aplicabilidad en todos los dominios. El dominio de selección de los pacientes tuvo el mayor número de estudios considerados en alto riesgo de sesgo (43 estudios); los dominios de prueba índice, prueba de referencia y flujo y tiempos se consideraron en alto riesgo de sesgo en 30, 12 y siete estudios respectivamente.
Los estudios se sintetizaron para el metanálisis mediante un método jerárquico de dos variables. Los resultados de los estudios individuales fueron muy variados, con sensibilidades que fueron de 0 a 0,96 y especificidades de 0 a 1,00. La sensibilidad y la especificidad resumidas calculadas para todos los métodos de diagnóstico por la imagen fueron 0,47 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 0,53) y 0,88 (IC del 95%: 0,84 a 0,92), respectivamente. En una cohorte de 1000 superficies dentales con una prevalencia de caries del esmalte del 63%, esto daría lugar a que 337 superficies dentales se consideraran sin enfermedad cuando en realidad presentaban caries del esmalte (falsos negativos) y 43 superficies dentales se clasificaran como enfermas en ausencia de caries del esmalte (falsos positivos). La metarregresión indicó que las medidas de exactitud difirieron según el método de diagnóstico por la imagen (Ji2[4] = 32,44, p < 0,001), observándose la mayor sensibilidad para la CBCT y la mayor especificidad para las radiografías analógicas. Ninguna de las posibles fuentes de heterogeneidad especificadas pudo explicar la variabilidad de los resultados. Ningún estudio incluyó dientes restaurados en su muestra ni informó de la inclusión de sellantes.
La certeza de la evidencia se consideró baja para la sensibilidad y la especificidad, y se rebajó dos niveles en total por el riesgo de sesgo debido a las limitaciones en el diseño y la realización de los estudios incluidos, las medidas indirectas derivadas del elevado número de estudios in vitro y la inconsistencia observada de los resultados.
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