¿Por qué es importante mejorar la detección de la caries dental?
Los dentistas a menudo tienen como objetivo identificar las caries que ya han avanzado a un nivel que necesita un empaste. Si los dentistas pudieran detectar la caries cuando esta sólo ha afectado a la capa externa del diente (esmalte), entonces sería posible detener la propagación de la misma y evitar la necesidad de empastes. También es importante para minimizar el número de resultados falsos positivos, en los que se podría administrar el tratamiento sin haber caries, los cuales podrían reducirse con métodos de detección visual mejorados.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar la precisión de los sistemas de clasificación visual para detectar las caries dentales incipientes como parte de la revisión dental de niños y adultos que visitan a su dentista. Los investigadores en Cochrane incluyeron 67 estudios para responder esta pregunta.
¿Qué se estudió en la revisión?
Se estudiaron principalmente dos sistema de clasificación visual en esta revisión: el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS por sus siglas en inglés) y Ekstrand-Ricketts-Kidd (ERK). Se informa de un tercer grupo de clasificaciones visuales etiquetado como "Otros" porque los estudios no informaron del sistema utilizado. Se estudiaron las caries en las superficies oclusales (superficies de mordida de las muelas), las superficies proximales (superficies de los dientes que están una al lado de la otra) y las superficies lisas.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Esta revisión incluyó 67 estudios con un total de 19 590 dientes. Algunos de estos estudios informaron sobre más de un tipo de sistema de clasificación, lo que proporcionó 71 conjuntos de datos. Los resultados de estos estudios indican que, en teoría, si los sistemas de clasificación fueran a ser utilizados por un dentista para una exploración dental habitual en un grupo de 1000 puntos o superficies dentales, de los cuales 350 (28%) presentan caries dental temprana:
- el uso de un sistema de clasificación visual indicará que 403 tienen caries temprana, de los cuales 163 (40%) no tendrán caries (falso positivo [diagnóstico incorrecto]);
- de los 597 puntos o superficies dentales con un resultado que indica que no hay caries, 40 (7%) tendrán caries temprana (falso negativo [diagnóstico incorrecto]).
Se puede encontrar un diagrama de estos resultados en oralhealth.cochrane.org/visual-examination-classification-systems-results-0331c. En este ejemplo, los sistemas de clasificación visual producen un alto porcentaje de resultados falsos positivos. El tratamiento en ausencia de enfermedad probablemente no sea invasivo, como la aplicación de una pasta de dientes con alto contenido en flúor, o el asesoramiento y la orientación en materia de salud bucodental por parte del dentista, pero supondrá un coste económico para el paciente o el profesional sanitario.
No se encontró evidencia a partir de los datos recopilados de que los sistemas de clasificación difieran en su precisión.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios de esta revisión?
Sólo se incluyeron los estudios que evaluaron los dientes sanos o los que se pensaba que tenían caries temprana. Esto se debe a que los dientes con caries profundas serían más fáciles de identificar. Sin embargo, hubo algunos problemas en cuanto a la manera en la que se realizaron los estudios. Este hecho podría dar lugar a que los sistemas de clasificación visual parezcan más exactos de lo que realmente son, con un aumento del número de resultados correctos de clasificación visual. Se consideró que la certeza de la evidencia fue baja debido a la forma en que los estudios seleccionaron a los participantes, al gran número de estudios que se realizaron en un contexto de laboratorio sobre dientes extraídos y a la variación de los resultados.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los estudios incluidos en la revisión se realizaron en Brasil, Europa, Japón y Australia. Un gran número de ellos realizaron las pruebas sobre dientes extraídos, mientras que los estudios clínicos se realizaron en clínicas dentales o consultas de dentistas o en escuelas. Los estudios fueron de los años 1988 a 2019.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Se ha observado una variación considerable en los resultados, lo que quizás no sea sorprendente, ya que el uso de estos sistemas de clasificación implica la interpretación por parte del usuario. Existe una falta de certeza considerable en el rendimiento probable de un futuro estudio. Los futuros estudios de investigación deben realizarse en ámbitos clínicos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron estudios publicados hasta el 30 de abril de 2020.
Aunque los intervalos de confianza para los puntos de resumen de los diferentes sistemas de clasificación visual indicaron un rendimiento razonable, no reflejan la confianza que se puede tener en la exactitud de la evaluación mediante estos sistemas debido a la considerable heterogeneidad inexplicada evidente en los estudios. Las regiones de predicción en las que deben situarse la sensibilidad y la especificidad de un futuro estudio son muy amplias, una consideración importante a la hora de interpretar los resultados de esta revisión. En caso de que se proporcione un tratamiento como consecuencia de un resultado falso-positivo, éste sería no invasivo, normalmente la aplicación de barniz de flúor donde no se requería, con un bajo potencial de provocar un evento adverso pero con costes de recursos sanitarios y económicos.
A pesar de la sólida metodología aplicada en esta exhaustiva revisión, los resultados deben interpretarse con cierta cautela debido a las deficiencias en el diseño y la ejecución de muchos de los estudios incluidos. Los estudios para determinar la exactitud diagnóstica de los métodos para detectar y diagnosticar la caries in situ son especialmente difíciles. Siempre que sea posible, los futuros estudios se deberían realizar en un ámbito clínico, para proporcionar una evaluación realista dentro de la cavidad oral con las dificultades por la placa, la tinción dental y las restauraciones, y considerar métodos para minimizar el sesgo por el uso de estándares de referencia imperfectos en estudios clínicos.
La detección y el diagnóstico de la caries en niveles de intensidad iniciales (no cavitada) y moderados (adamantina) son fundamentales para conseguir y mantener una buena salud bucodental y prevenir enfermedades bucodentales. Se ha propuesto un conjunto creciente de métodos de detección precoz de las caries que podrían apoyar los métodos tradicionales de detección y diagnóstico. Una identificación más temprana de la enfermedad podría ofrecer a los pacientes la oportunidad de un tratamiento menos invasivo con menos destrucción del tejido dental, reducir la necesidad de tratamiento con procedimientos generadores de aerosoles y, potencialmente, dar lugar a una reducción del coste de la atención para el paciente y los servicios sanitarios.
Determinar la exactitud diagnóstica de diferentes sistemas de clasificación visual para la detección y el diagnóstico de la caries dental coronaria no cavitada para diferentes propósitos (detección y diagnóstico) y en distintas poblaciones (niños o adultos).
El documentalista del Grupo Cochrane de Salud oral (Cochrane Oral Health) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: MEDLINE Ovid (1946 hasta el 30 de abril de 2020); Embase Ovid (1980 hasta el 30 de abril de 2020); National Institutes of Health Ongoing Trials Register de Estados Unidos (ClinicalTrials.gov, hasta el 30 de abril de 2020); y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (hasta el 30 de abril de 2020). Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.
Se incluyeron los diseños de estudio de exactitud diagnóstica que compararon un sistema de clasificación visual (prueba índice) con una prueba de referencia (histología, excavación, radiografías). Esto incluyó estudios transversales que evaluaron la exactitud diagnóstica de una única prueba índice y estudios que compararon directamente dos o más pruebas índice. Se incluyeron los estudios que proporcionaron información a nivel del paciente o de la superficie del diente. Se consideraron estudios in vitro e in vivo. Se excluyeron los estudios que reclutaron explícitamente a participantes con caries en la dentina o en la cavitación franca. También se excluyeron los estudios que crearon lesiones cariosas de forma artificial y los que utilizaron una prueba índice durante la excavación de la caries dental para determinar la profundidad óptima de la excavación.
Se extrajeron los datos de forma independiente y por duplicado mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y la evaluación de la calidad se realizó según la QUADAS-2 específica al contexto de la revisión. Las estimaciones de la exactitud diagnóstica se determinaron utilizando el método jerárquico de dos variables para obtener puntos resumen de la sensibilidad y la especificidad con regiones e intervalos de confianza (IC) del 95%, y regiones de predicción del 95%. La exactitud comparativa de los diferentes sistemas de clasificación se realizó a partir de comparaciones indirectas. Se predefinieron las posibles fuentes de heterogeneidad y se exploraron visualmente y de manera más formal mediante la metarregresión.
Se incluyeron 71 conjuntos de datos de 67 estudios (48 completados in vitro) que informaron acerca de 19 590 superficies o puntos dentales. Los sistemas de clasificación más frecuentes fueron el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS por sus siglas en inglés) (36 estudios) y Ekstrand-Ricketts-Kidd (ERK) (15 estudios). Al informar de los resultados, no se distinguió entre detección y diagnóstico. Solo dos estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en los cuatro dominios, y 15 estudios tuvieron pocas dudas de aplicabilidad en los tres dominios. El dominio de selección de pacientes tuvo el mayor porcentaje de estudios de riesgo de sesgo alto (49 estudios). Se consideró que cuatro estudios tenían un riesgo de sesgo alto en el dominio de la prueba índice, nueve en el dominio de la prueba de referencia y siete en el dominio de flujo y tiempos. Debido al elevado número de estudios sobre dientes extraídos, hubo grandes dudas acerca de la aplicabilidad en los dominios de la selección de pacientes y la prueba índice (49 y 46 estudios, respectivamente).
Los estudios se sintetizaron para el metanálisis mediante un método jerárquico de dos variables. Los resultados de los estudios individuales fueron muy variados: las sensibilidades oscilaron entre 0,16 y 1,00 y las especificidades entre 0 y 1,00. Para todos los sistemas de clasificación visual, la sensibilidad y la especificidad resumidas calculadas fueron 0,86 (IC del 95%: 0,80 a 0,90) y 0,77 (IC del 95%: 0,72 a 0,82), respectivamente, odds ratio diagnóstica (ORD) 20,38 (IC del 95%: 14,33 a 28,98). En una cohorte de 1000 superficies dentales con una prevalencia de caries del esmalte del 28%, esto daría lugar a que 40 se consideraran sin enfermedad, cuando en realidad presentaban caries del esmalte (falsos negativos), y 163 se clasificaran como enfermas en ausencia de caries del esmalte (falsos positivos). Añadir el tipo de prueba al modelo no produjo una diferencia significativa en las estimaciones de sensibilidad ni especificidad (Chi2[4] = 3,78, p = 0,44), ni tampoco añadir dentición primaria o permanente (Chi2[2] = 0,90, p = 0,64). La variabilidad de los resultados no pudo explicarse por la superficie dental (oclusal o aproximal), la prevalencia de la caries de la dentina en la muestra ni el estándar de referencia. Solo un estudio incluyó de manera intencionada dientes restaurados en su muestra y ningún estudio informó de la inclusión de sellantes.
La certeza de la evidencia se consideró baja y se rebajó dos niveles en total por el riesgo de sesgo debido a las limitaciones en el diseño y la realización de los estudios incluidos, las medidas indirectas derivadas del elevado número de estudios in vitro y la inconsistencia de los resultados.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.