Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia relacionada con la efectividad del medicamento dexrazoxano para prevenir o reducir el daño cardíaco en niños y adultos con cáncer tratados con quimioterapia con antraciclinas. También se analizaron los posibles efectos del dexrazoxano sobre la efectividad antitumoral (es decir, la supervivencia y la tasa de respuesta tumoral), la calidad de vida y los efectos adversos (es decir, los efectos no deseados o perjudiciales de un tratamiento) distintos del daño cardíaco.
Antecedentes
Las antraciclinas son tratamientos quimioterapéuticos efectivos disponibles para varios tipos de cáncer. Sin embargo, existe el riesgo de que se produzcan daños en el corazón (cardiotoxicidad) en función de la dosis acumulada (cantidad total de tratamiento administrado a lo largo del tiempo). La cardiotoxicidad podría dar lugar a una disfunción miocárdica subclínica (cuando una prueba demuestra que la función cardíaca está limitada, pero la persona no presenta síntomas), que puede evolucionar a una insuficiencia cardíaca clínica (cuando la persona presenta síntomas). El dexrazoxano es un medicamento con el potencial de prevenir o reducir este daño.
Esta revisión es la tercera actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente. La revisión original, que estudiaba todos los posibles agentes cardioprotectores (medicamentos que protegen el corazón), se dividió y esta revisión se centra ahora sólo en el dexrazoxano.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta mayo de 2021.
Se encontraron 13 estudios aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se colocan al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento) que analizaron el dexrazoxano: cinco estudios en niños (1252 niños con leucemia, linfoma o un tumor sólido) y ocho estudios en adultos (1269 adultos a los que se les diagnosticó principalmente cáncer de mama).
Resultados clave
Los análisis mostraron que:
- en los adultos, el dexrazoxano fue capaz de prevenir o reducir el daño cardíaco en los tratados con antraciclinas;
- en los niños, hubo una diferencia entre los grupos de tratamiento a favor del dexrazoxano solo en uno de los desenlaces cardíacos (relacionados con el corazón); a saber, la insuficiencia cardíaca clínica y la disfunción miocárdica subclínica combinadas;
- en los adultos, no se identificó evidencia de un efecto negativo en la supervivencia ni una menor tasa de respuesta tumoral;
- en los niños, no se identificó evidencia de una menor mortalidad general ni una menor tasa de respuesta tumoral.
Los resultados de los efectos adversos variaron. Los niños tratados con dexrazoxano podrían tener un mayor riesgo de presentar cánceres secundarios (es decir, un nuevo cáncer). Este desenlace no se evaluó en los adultos.
Ninguno de los estudios evaluó la calidad de vida de las personas que participaron.
Antes de sacar conclusiones definitivas sobre el uso del dexrazoxano, especialmente en los niños, es necesario realizar más estudios de investigación de calidad alta. Se concluye que si se espera que el riesgo de daño cardíaco por las antraciclinas sea alto, podría estar justificado el uso de dexrazoxano en los niños y adultos con cáncer que son tratados con antraciclinas. Sin embargo, los médicos y los pacientes deben sopesar el efecto cardioprotector del dexrazoxano frente al posible riesgo de efectos adversos, incluidos los cánceres secundarios, en cada persona. En los niños, el International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group ha elaborado una guía de práctica clínica (www.ighg.org).
Calidad de la evidencia
En los niños, la calidad de la evidencia se consideró baja para casi todos los desenlaces evaluados y muy baja para dos desenlaces (una definición de insuficiencia cardíaca clínica y disfunción miocárdica subclínica combinada y una definición de tasa de respuesta tumoral); para las otras definiciones de estos desenlaces, los resultados se consideraron de calidad baja. En los adultos, la calidad de la evidencia se consideró moderada para casi todos los desenlaces evaluados, y baja para dos definiciones de supervivencia (para las otras dos definiciones de supervivencia se consideró moderada).
La calidad de la evidencia fue limitada debido a problemas con el diseño de los estudios, el escaso número de participantes en algunos estudios, o por ambas razones.
Los metanálisis de esta revisión mostraron la eficacia del dexrazoxano para prevenir o reducir la cardiotoxicidad en adultos tratados con antraciclinas. En los niños, hubo una diferencia entre los grupos de tratamiento en un desenlace cardíaco (es decir, para una de las definiciones utilizadas para la insuficiencia cardíaca clínica y la disfunción miocárdica subclínica combinadas) a favor del dexrazoxano. En los adultos, no se identificó evidencia de un efecto negativo sobre la tasa de respuesta tumoral, la SG ni la SSP; y en los niños, no se identificó evidencia de un efecto negativo sobre la tasa de respuesta tumoral ni la mortalidad general. Los resultados de los efectos adversos variaron. En los niños, el dexrazoxano se podría asociar con un mayor riesgo de NMS; en los adultos no se analizó este aspecto. En los adultos, la calidad de la evidencia varió entre moderada y baja; en los niños, entre baja y muy baja. Antes de sacar conclusiones definitivas sobre el uso del dexrazoxano, especialmente en los niños, es necesario realizar más estudios de investigación de calidad alta.
Se concluyó que, si se prevé que el riesgo de daño cardíaco es elevado, podría estar justificado el uso de dexrazoxano en los niños y adultos con cáncer tratados con antraciclinas. Sin embargo, los médicos y los pacientes deben sopesar el efecto cardioprotector del dexrazoxano frente al posible riesgo de efectos adversos, incluidas las NMS, en cada persona.
En el caso de los niños, el International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group ha elaborado una guía de práctica clínica.
Esta revisión es la tercera actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente. La revisión original, que analizaba todos los posibles agentes cardioprotectores, se dividió y esta parte se centra ahora solo en el dexrazoxano.
Las antraciclinas son agentes quimioterapéuticos efectivos en el tratamiento de numerosas enfermedades malignas. Desafortunadamente, su uso es limitado por la cardiotoxicidad dependiente de la dosis. En un esfuerzo por prevenir o reducir esta cardiotoxicidad, se han estudiado diferentes agentes cardioprotectores, entre ellos el dexrazoxano.
Evaluar la eficacia del dexrazoxano para prevenir o reducir la cardiotoxicidad y determinar los posibles efectos del dexrazoxano sobre la eficacia antitumoral, la calidad de vida y los efectos tóxicos distintos del daño cardíaco en adultos y niños con cáncer que reciben antraciclinas en comparación con placebo o ningún tratamiento adicional.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase hasta mayo de 2021. También se realizaron búsquedas manuales en listas de referencias, actas de congresos relevantes y registros de ensayos en curso.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que se comparó el dexrazoxano con ningún tratamiento adicional o con placebo en adultos y niños con cáncer que recibían antraciclinas.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de datos, la evaluación del riesgo de sesgo y la evaluación con GRADE de los estudios incluidos. Se analizaron los resultados en adultos y niños por separado. Se realizaron metanálisis según las recomendaciones del Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones.
Para esta actualización se han identificado 548 registros individuales. Se incluyeron tres ECA adicionales: dos pediátricos y uno de adultos. Por lo tanto, se incluyó un total de 13 ECA elegibles (cinco pediátricos y ocho de adultos). En los estudios participaron 1252 niños con leucemia, linfoma o un tumor sólido y 1269 participantes, a los que se les diagnosticó principalmente cáncer de mama.
En los adultos, evidencia de calidad moderada mostró que hubo menos insuficiencia cardíaca clínica con el uso de dexrazoxano (razón de riesgos [RR] 0,22; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 0,43; siete estudios, 1221 adultos). En los niños, no se identificaron diferencias en el riesgo de insuficiencia cardíaca clínica entre los grupos de tratamiento (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,19; tres estudios, 885 niños; evidencia de calidad baja). En tres estudios pediátricos que evaluaron la cardiomiopatía/insuficiencia cardíaca como principal causa de muerte, ninguno de los niños tuvo este desenlace (1008 niños, evidencia de calidad baja). En los estudios en adultos, se utilizaron diferentes definiciones para la disfunción miocárdica subclínica y la insuficiencia cardíaca clínica combinada, pero fue posible realizar análisis agrupados: hubo un efecto beneficioso a favor de la administración de dexrazoxano (RR 0,37; IC del 95%: 0,24 a 0,56; tres estudios, 417 adultos y RR 0,46; IC del 95%: 0,33 a 0,66; dos estudios, 534 adultos, respectivamente, evidencia de calidad moderada). En los estudios pediátricos, las definiciones de disfunción miocárdica subclínica y de insuficiencia cardíaca clínica combinadas eran incomparables, lo que hacía imposible su agrupación. Un estudio pediátrico mostró un efecto beneficioso a favor del dexrazoxano (RR 0,33; IC del 95%: 0,13 a 0,85; 33 niños; evidencia de calidad baja), mientras que otro estudio no mostró diferencias entre los grupos de tratamiento (p exacta de Fischer = 0,12; 537 niños; evidencia de calidad muy baja).
Se informó la supervivencia general (SG) en los adultos y la mortalidad general en los niños. Los metanálisis de ambos desenlaces no mostraron diferencias entre los grupos de tratamiento (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,04; IC del 95%: 0,88 a 1,23; cuatro estudios; evidencia de calidad moderada; y CRI 1,01; IC del 95%: 0,72 a 1,42; tres estudios, 1008 niños; evidencia de calidad baja, respectivamente). La supervivencia sin progresión (SSP) solo se informó en los adultos. La SSP se subdividió en tres análisis con base en la comparabilidad de las definiciones, y se identificó una SSP más prolongada a favor del dexrazoxano en un estudio (CRI 0,62; IC del 95%: 0,43 a 0,90; 164 adultos; evidencia de calidad baja). No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en los otros dos análisis (CRI 0,95; IC del 95%: 0,64 a 1,40; un estudio; evidencia de calidad baja; y CRI 1,18; IC del 95%: 0,97 a 1,43; dos estudios; evidencia de calidad moderada, respectivamente). En los adultos, no hubo diferencias en la tasa de respuesta tumoral entre los grupos de tratamiento (RR 0,91; IC del 95%: 0,79 a 1,04; seis estudios, 956 adultos; evidencia de calidad moderada). Se subdividió la tasa de respuesta tumoral en los niños en dos análisis con base en la comparabilidad de las definiciones, y no se identificaron diferencias entre los grupos de tratamiento (RR 1,01; IC del 95%: 0,95 a 1,07; un estudio, 206 niños; evidencia de calidad muy baja; y RR 0,92; IC del 95%: 0,84 a 1,01; un estudio, 200 niños; evidencia de calidad baja, respectivamente). La aparición de neoplasias malignas secundarias (NMS) solo se evaluó en los niños. Los análisis disponibles y del peor caso fueron idénticos y mostraron una diferencia a favor del grupo control (RR 3,08; IC del 95%: 1,13 a 8,38; tres estudios, 1015 niños; evidencia de calidad baja). En el análisis del mejor caso, la dirección del efecto fue la misma, pero no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento (RR 2,51; IC del 95%: 0,96 a 6,53; cuatro estudios, 1220 niños; evidencia de calidad baja). En cuanto a otros efectos adversos, los resultados también variaron. Ninguno de los estudios evaluó la calidad de vida.
Si no se informó, el número de participantes para un análisis no estaba claro.
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