Mensajes clave
– La perfusión por máquina de frío mejora el trasplante hepático en comparación con la técnica estándar de la nevera.
– La perfusión por máquina de calor no parece tener estas ventajas, pero podría permitir el trasplante de hígados donados que de otro modo no se utilizarían.
¿Cuál es el problema?
El trasplante hepático es la única posibilidad de curación para miles de personas con insuficiencia hepática o cáncer de hígado avanzado. Ambas afecciones son cada vez más frecuentes en todo el mundo. Esto ha provocado un desequilibrio entre el número de personas que necesitan un nuevo hígado y el número de hígados de alta calidad que se donan. Cada vez más, los cirujanos se ven obligados a trasplantar hígados que podrían considerarse "subóptimos". Aunque recibir uno de estos hígados es mejor que permanecer en lista de espera para un trasplante, los desenlaces son peores que con los órganos óptimos. Muchas personas están investigando máquinas de perfusión que bombean líquidos que contienen oxígeno y nutrientes a través del hígado en el periodo de tiempo que transcurre entre la muerte del donante y el implante del hígado. Estas máquinas de perfusión varían en muchos aspectos, incluida la temperatura a la que mantienen el órgano.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber cuál de estas técnicas es superior para mejorar la calidad de los hígados donados.
¿Qué se hizo?
Se realizó una búsqueda rigurosa de ensayos clínicos que compararan máquinas de perfusión. Se planificó incluir ensayos que compararan las máquinas de perfusión entre sí, o que las compararan con la conservación estándar en nevera. Los desenlaces principales fueron la muerte, la calidad de vida y los efectos secundarios graves (episodios adversos graves). También se investigaron desenlaces secundarios relacionados con el tiempo de supervivencia del hígado trasplantado, los daños en los conductos biliares (tubos finos que van del hígado al intestino delgado) y qué proporción de los hígados donados podía trasplantarse.
¿Qué se encontró?
Se encontraron seis ensayos con 854 receptores de trasplantes de 1124 hígados donados.
Resultados principales
No se demostró que alguna máquina redujera la mortalidad, y ningún ensayo analizó la calidad de vida. En comparación con la técnica estándar de la nevera, la perfusión por máquina de frío mejoró la supervivencia del hígado, redujo el número de episodios adversos graves y disminuyó el daño a los conductos biliares. La perfusión por máquina de calor con oxígeno no tuvo estos efectos beneficiosos. La perfusión por máquina de calor parece aumentar la proporción de hígados donados que se pueden trasplantar, pero se necesitan más estudios de investigación para entender por qué.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se encontró un número limitado de ensayos y algunos fueron de calidad mixta. Los datos informados tampoco fueron suficientes para todos los análisis previstos. Ninguno de los ensayos analizó una técnica de perfusión por máquina que se aplica en el donante antes de extraer los órganos (denominada perfusión regional normotérmica).
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La revisión incluye estudios publicados hasta el 10 de enero de 2023.
En situaciones en las que se ha tomado la decisión de trasplantar un hígado donado tras una muerte circulatoria o donado tras una muerte encefálica, la HOPE isquémica final proporcionará desenlaces clínicamente relevantes superiores en comparación con el SCS solo. En concreto, se mejora la supervivencia del injerto (evidencia de certeza alta), disminuyen los eventos adversos graves (evidencia de certeza moderada) y, en donantes tras muerte circulatoria, se reducen las complicaciones biliares isquémicas clínicamente relevantes (evidencia de certeza alta). No hay evidencia sólida de que la NMP tenga los mismos beneficios que el SCS en cuanto a estos desenlaces clínicamente relevantes. La NMP parece mejorar la utilización de los injertos que de otro modo se desecharían con el SCS; sin embargo, no están claras las razones de ello ni si este efecto es específico de la NMP. Se necesitan más estudios sobre los criterios de viabilidad y la utilización de la NMP, así como ensayos comparativos con otras tecnologías de perfusión.
En el ámbito de la donación tras trasplante por muerte circulatoria, se necesitan ensayos adicionales para evaluar el efecto de estos métodos de perfusión por máquina ex situ frente a la perfusión regional normotérmica o en combinación con ella.
El trasplante hepático es la única posibilidad de curación para las personas con enfermedad hepática terminal y algunas personas con cánceres hepáticos avanzados o insuficiencia hepática aguda. La creciente prevalencia de estas enfermedades impulsa la demanda y hace necesario el uso cada vez mayor de hígados donados que tradicionalmente se han considerado subóptimos. Se han desarrollado varias tecnologías novedosas de preservación a través de la perfusión por máquina que intentan paliar algunos de los efectos nocivos de las lesiones por isquemia y reperfusión. La tecnología de perfusión por máquina pretende mejorar la calidad de los órganos y, por tanto, los desenlaces, en receptores de hígados subóptimos en comparación con el almacenamiento estático en frío tradicional (SCS por sus siglas en inglés; nevera).
Evaluar los efectos de diferentes métodos de perfusión por máquina (incluida la perfusión hipotérmica oxigenada por máquina [HOPE, por sus siglas en inglés], la perfusión normotérmica por máquina [NMP, por sus siglas en inglés], el recalentamiento oxigenado controlado y la perfusión regional normotérmica) entre sí o versus el almacenamiento estático en frío (SCS) en personas sometidas a trasplante hepático.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 10 de enero de 2023.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararon diferentes métodos de perfusión por máquina, entre sí o con SCS. Se agruparon los estudios que comparaban la HOPE a través de la arteria hepática y la vena portal, o solo a través de la vena portal. El protocolo detalló que también se preveía incluir estudios cuasialeatorizados para evaluar los efectos perjudiciales del tratamiento.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron 1. supervivencia general de los participantes, 2. calidad de vida y 3. eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron 4. supervivencia del injerto, 5. complicaciones biliares isquémicas, 6. no función primaria del injerto, 7. función temprana del aloinjerto, 8. eventos adversos no graves, 9. utilización del trasplante y 10. liberación de transaminasas durante la primera semana postrasplante. El sesgo se evaluó mediante la herramienta RoB 2 de Cochrane y se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron siete ensayos aleatorizados (1024 receptores de trasplantes de 1301 hígados asignados al azar/incluidos). Todos los ensayos fueron ensayos paralelos de dos grupos; cuatro compararon HOPE versus SCS, y tres compararon NMP versus SCS. Ningún ensayo utilizó perfusión regional normotérmica.
Cuando se comparó con el SCS, no estuvo claro si la supervivencia general de los participantes mejoró con la HOPE (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 1,98; p = 0,81, I 2 = 0%; cuatro ensayos, 482 receptores; evidencia de certeza baja debido a la imprecisión por el escaso número de eventos) o la NMP (CRI 1,08; IC del 95%: 0,31 a 3,80; p = 0,90; un ensayo, 222 receptores; evidencia de certeza muy baja debido a la imprecisión y el riesgo de sesgo).
Ningún ensayo informó sobre la calidad de vida.
En comparación con el SCS solo, la HOPE se asoció con una mejoría en los siguientes desenlaces clínicamente relevantes: supervivencia del injerto (CRI 0,45; IC del 95%: 0,23 a 0,87; p = 0,02; I 2 = 0%; cuatro ensayos, 482 receptores; evidencia de certeza alta), eventos adversos graves en los trasplantes hepáticos de DBD con criterios ampliados (OR 0,45; IC del 95%: 0,22 a 0,91; p = 0,03; I 2 = 0%; dos ensayos, 156 participantes; evidencia de certeza moderada) y colangiopatía isquémica clínicamente significativa en receptores de hígados de DCD (OR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,92; p = 0,03; un ensayo, 156 receptores; evidencia de certeza alta). Por el contrario, la NMP no se asoció con una mejoría en ninguno de estos desenlaces clínicamente relevantes. La NMP se asoció a una mejor utilización en comparación con el SCS (un ensayo encontró una tasa de descarte de órganos un 50% inferior; p = 0,008), pero se desconocen las razones subyacentes a este efecto.
Se identificaron 11 estudios en curso que investigan tecnologías de perfusión por máquina.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.