Mensajes clave
• Los beneficios y riesgos de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos del neuroma de Morton (aumento del tamaño del nervio del pie que causa dolor al caminar) no están claros.
• Se necesitan estudios bien diseñados para determinar los beneficios y los riesgos de los tratamientos del neuroma de Morton.
¿Qué es el neuroma de Morton?
El neuroma de Morton se produce cuando un nervio de la parte anterior del pie (la zona conectada a los dedos) se agranda y causa dolor. Se desconoce su causa. Los síntomas pueden incluir:
• ardor o dolor punzante en la parte anterior del pie y los dedos de los pies;
• sensación de estar caminando sobre una piedra o un bulto.
Esto puede afectar la marcha y, por tanto, el bienestar general de las personas.
¿Cómo se trata el neuroma de Morton?
Los tratamientos no quirúrgicos incluyen:
• plantillas (ortesis de pie);
• mover los huesos y las partes blandas de la parte anterior del pie (movilización);
• terapia de ondas de choque;
• inyección de corticosteroides y anestésico local (CS+AL) en la parte inflamada del nervio (neuroma).
Los tratamientos quirúrgicos (que requieren un corte en el pie) incluyen:
• extirpación del neuroma (neurectomía);
• liberación del nervio del tejido circundante (neurolisis quirúrgica).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar qué tratamientos eran mejores que el placebo (un tratamiento "falso" o simulado, que tiene el mismo aspecto o sensación que el tratamiento que se está probando) o que otro tratamiento para:
• el dolor;
• la funcionalidad (actividades relacionadas con la marcha);
• el bienestar; y
• la satisfacción.
También se quería saber si había efectos adversos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran los tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos comparados con placebo u otro tratamiento en personas con neuroma de Morton. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron seis estudios en los que participaron 373 personas con neuroma de Morton. Los estudios duraron entre 4 semanas (1 estudio) y más de 12 meses (3 estudios), y se realizaron en Europa (3), Reino Unido (2) y Asia (1).
En dos estudios se informó que la financiación procedió de fuentes gubernamentales o universitarias.
Resultados principales
Tratamientos no quirúrgicos
A los 3 a 12 meses, una inyección de corticosteroides más anestesia local (CS+AL) comparada con una inyección de anestesia local (AL) sola:
• podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el dolor (dos estudios, 157 personas);
• podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la funcionalidad (dos estudios, 157 personas);
• probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el bienestar (un estudio, 122 personas);
• podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la satisfacción (un estudio, 35 personas).
Los efectos no deseados fueron escasos en el grupo de CS+AL e incluyeron la reducción del grosor de la almohadilla de grasa del pie y la pérdida de color de la piel. No hubo efectos no deseados en el grupo de AL.
Entre los 3 y los 12 meses, una inyección de CS+AL guiada por ecografía comparada con una inyección de CS+AL no guiada por ecografía:
• probablemente reduce el dolor (dos estudios, 116 personas);
• probablemente aumenta la funcionalidad (dos estudios, 116 personas);
• podría aumentar la satisfacción, (dos estudios, 114 personas).
Estos estudios no midieron el bienestar.
No hubo apenas diferencias entre estos tratamientos en cuanto a los efectos no deseados, que fueron escasos e incluyeron la reducción del grosor de la almohadilla de grasa del pie y la pérdida de color de la piel.
Tratamientos quirúrgicos
Un estudio comparó la extirpación quirúrgica del neuroma mediante un corte en la parte superior del pie (neurectomía dorsal) con la extirpación mediante un corte en la parte inferior del pie (neurectomía plantar).
A los 12 meses o más, la neurectomía dorsal:
• podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la satisfacción (un estudio, 73 personas);
• podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los efectos no deseados graves (un estudio, 75 personas).
Este estudio informó sobre el dolor y la funcionalidad de una forma que no fue posible utilizar y no midió el bienestar.
Se produjeron efectos no deseados en 11 de las 75 personas e incluyeron:
• grupo plantar: cicatriz dolorosa, reacción a cuerpo extraño;
• grupo dorsal: infección, reapertura de la herida, coágulo sanguíneo en las venas de la pierna y la necesidad de una nueva operación plantar por dolor.
Los estudios que investigaron las ortesis de pie (plantillas), la movilización de la parte anterior del pie y la neurolisis quirúrgica no cumplieron los requisitos para su consideración en este análisis.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza de moderada a baja en esta evidencia porque algunos estudios fueron pequeños y no hubo suficientes estudios para estar seguros de los resultados de los desenlaces, especialmente los efectos no deseados. No se tiene confianza en la exactitud de la escala de satisfacción utilizada por los estudios. Es posible que los evaluadores de algunos estudios supieran qué tratamiento evaluaban. Algunos estudios utilizaron un número diferente de inyecciones de CS+AL, lo que podría haber afectado los resultados. Es posible que nuevos estudios de investigación modifiquen los resultados de esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta julio de 2022.
Aunque existen muchas intervenciones para el NM, pocas se han evaluado en ECA. Hay evidencia de certeza baja de que el tratamiento CS+AL podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el dolor o la funcionalidad y evidencia de certeza moderada de que CS+AL guiada por ecografía probablemente reduce el dolor y aumenta la funcionalidad en las personas con NM. Los ensayos futuros deben mejorar la metodología para aumentar la certeza de la evidencia y utilizar tamaños muestrales óptimos para disminuir la imprecisión.
El neuroma de Morton (NM) es una neuropatía dolorosa resultante de un agrandamiento benigno del nervio digital plantar común que se produce habitualmente en el tercer espacio plantar y, con menor frecuencia, en el segundo espacio plantar del pie. Los síntomas incluyen ardor o dolor punzante en el espacio interdigital que se extiende hasta los dedos de los pies, o la sensación de caminar sobre una piedra. Esto repercute en las actividades en las que se levanta peso y en la calidad de vida.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones para el NM.
El 11 de julio de 2022 se realizaron búsquedas en CENTRAL, CINAHL Plus EBSCOhost, ClinicalTrials.gov, el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular), Embase Ovid, MEDLINE Ovid y la ICTRP de la OMS. Se verificaron las bibliografías de los ensayos aleatorizados y las revisiones sistemáticas identificados y se estableció contacto con los autores de los ensayos cuando fue necesario.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados (ECA) de grupos paralelos de cualquier intervención comparada con placebo, control u otra intervención para el NM. Se incluyeron los ensayos en los que la asignación se realizó a nivel del individuo o del pie (datos agrupados). Se incluyeron los ensayos que confirmaron el NM mediante síntomas, una prueba clínica y una ecografía o resonancia magnética (RM).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. El sesgo se evaluó mediante la herramienta de Cochrane risk of bias 2 (RoB 2) y la certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Se incluyeron seis ECA con 373 participantes con NM. El riesgo de sesgo se consideró "incierto" en la mayoría de los desenlaces. Ningún estudio tuvo un riesgo de sesgo bajo en todos los dominios. Los puntos temporales posteriores a la intervención fueron: de 3 meses a menos de 12 meses desde el inicio (desenlaces no quirúrgicos) y 12 meses o más desde el inicio (desenlaces quirúrgicos). El desenlace principal fue el dolor y los desenlaces secundarios fueron la funcionalidad, la satisfacción o la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y los eventos adversos (EA).
Tratamientos no quirúrgicos
Inyección de corticosteroides y anestesia local (CS+AL) versus inyección de anestesia local (AL)
Dos ECA compararon CS+AL versus AL.
De tres a seis meses:
• CS+AL podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el dolor (diferencia de medias [DM] -6,31 mm; intervalo de confianza [IC] del 95%: -14,23 a 1,61; p = 0,12; I 2 = 0%; dos estudios, 157 participantes; evidencia de certeza baja). (Evaluado mediante una escala visual analógica del dolor [EVA; de 0 a 100 mm]; una puntuación más baja indica menos dolor).
• CS+AL podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la funcionalidad en comparación con la AL (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,30; IC del 95%: -0,61 a 0,02; p = 0,06; I 2 = 0%; dos estudios, 157 participantes; evidencia de certeza baja). (La funcionalidad se midió mediante: la American Orthopaedic Foot and Ankle Society Lesser Toe Metatarsophalangeal-lnterphalangeal Scale [AOFAS; de 0 a 100 puntos] - la escala se modificó para que una puntuación más baja indicara una mejoría de la funcionalidad- y el Manchester Foot Pain and Disability Schedule [MFPDS; de 0 a 100 puntos], en el que una puntuación más baja indicaba una mejoría de la funcionalidad).
- Es probable que CS+AL provoque poca o ninguna diferencia en la CdVRS en comparación con la AL (DM 0,07; IC del 95%: -0,03 a 0,17; p = 0,19; un estudio, 122 participantes; evidencia de certeza moderada), y es posible que CS+AL no aumente la satisfacción (razón de riesgos [RR] 1,08; IC del 95%: 0,63 a 1,85; p = 0,78; un estudio, 35 participantes; evidencia de certeza baja). Evaluadas mediante el instrumento de cinco dimensiones EuroQol [EQ-5D; 0 a 1 punto]; una puntuación más alta indica una mejoría de la CdVRS.
• La evidencia es muy incierta con respecto a los efectos de CS+AL sobre los EA en comparación con AL (RR 9,84; IC del 95%: 1,28 a 75,56; p = 0,03; I 2 = 0%; dos estudios, 157 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los eventos adversos de CS+AL incluyeron atrofia cutánea leve (3,9%), hipopigmentación de la piel (3,9%) y atrofia de la almohadilla adiposa plantar (2,6%); no se observaron efectos adversos con AL.
CS+AL guiada por ecografía versus CS+AL sin ecografía
Dos ECA compararon CS+AL guiada por ecografía versus CS+AL sin ecografía.
A los seis meses:
• Es probable que CS+AL guiada por ecografía reduzca el dolor en comparación con CS+AL sin ecografía (DM -15,01 mm; IC del 95%: -27,88 a -2,14; p = 0,02; I 2 = 0%; dos estudios, 116 pies; evidencia de certeza moderada). Evaluado con una EVA de dolor.
• Es probable que CS+AL guiada por ecografía aumente la funcionalidad en comparación con CS+AL sin ecografía (DME -0,47; IC del 95%: -0,84 a -0,10; p = 0,01; I 2 = 0%; dos estudios, 116 pies; evidencia de certeza moderada). No se conoce una diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) establecida para las escalas que evaluaron la funcionalidad, en concreto, la MFPDS y el Manchester-Oxford Foot Questionnaire (MOXFQ; de 0 a 100 puntos; una puntuación más baja indicaba una mejoría de la funcionalidad).
• CS+AL guiada por ecografía podría aumentar la satisfacción en comparación con CS+AL sin ecografía (razón de riesgos [RR] 1,71; IC del 95%: 1,19 a 2,44; p = 0,003; I 2 = 15%; dos estudios, 114 pies; evidencia de certeza baja).
• No se midió la CdVRS.
• CS+AL guiada por ecografía podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los EA en comparación con CS+AL sin ecografía (RR 0,42; IC del 95%: 0,12 a 1,39; p = 0,15; I 2 = 0%; dos estudios, 116 pies; evidencia de certeza baja). Los EA incluyeron despigmentación o atrofia grasa con CS+AL guiada por ecografía (4,9%) y CS+AL sin ecografía (12,7%).
Tratamientos quirúrgicos
Neurectomía por incisión plantar (NP) versus neurectomía por incisión dorsal (ND)
Un estudio comparó la NP versus la ND.
A los 34 meses (media; rango: 28 a 42 meses), la NP podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la satisfacción (RR 1,06; IC del 95%: 0,87 a 1,28; p = 0,58; un estudio, 73 participantes; evidencia de certeza baja) o en los EA (RR 0,95; IC del 95%: 0,32 a 2,85; p = 0,93; un estudio, 75 participantes; evidencia de certeza baja) en comparación con la ND.
Los EA de la NP incluyeron cicatriz hipertrófica (11,4%), reacción a cuerpo extraño (2,9%); los EA de la ND incluyeron pérdida del nervio (2,5%), arteria resecada (2,5%), infección de la herida (2,5%), dehiscencia posoperatoria (2,5%), trombosis venosa profunda (2,5%) y reintervención con incisión plantar por dolor insoportable (5%).
Los datos proporcionados sobre el dolor y la funcionalidad no fueron adecuados para el análisis. No se midió la CdVRS.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.