Mensajes clave:
- Las personas a las que les resulta difícil caminar debido al dolor causado por la falta de riego sanguíneo en las piernas se pueden tratar con una operación para mejorar el riego sanguíneo. Agregar un programa de ejercicios a este tratamiento podría ayudarles a caminar distancias más largas en comparación con solo someterse a una operación, pero se tiene muchas dudas debido a la calidad baja de la evidencia.
- No es posible afirmar si agregar ejercicios ayuda a mejorar el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores, la distancia que las personas pueden caminar sin dolor, la calidad de vida, la necesidad de repetir operaciones o las tasas de mortalidad.
- Los estudios contaron con relativamente pocos participantes y presentaron muchas limitaciones metodológicas, lo que hace que sus resultados puedan no ser suficientemente precisos. Se necesita más evidencia de calidad alta para tener la certeza de que añadir un programa de ejercicios después de una operación mejora los desenlaces fundamentales de salud de las personas con enfermedad arterial periférica.
¿Qué es la enfermedad arterial periférica (EAP)?
La EAP es una afección en la que los vasos sanguíneos de las piernas se estrechan u obstruyen, dificultando el flujo sanguíneo. Esto puede causar dolor o molestias en las piernas al caminar y, en casos graves, puede provocar problemas como dolor en reposo y heridas que no cicatrizan, lo que puede llevar incluso a la amputación.
Las personas con síntomas de EAP se suelen tratar con medicamentos y ejercicios para evitar que empeoren. Sin embargo, en algunos casos esto no es suficiente y es necesaria la cirugía para mejorar el flujo sanguíneo.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si añadir ejercicio a la rutina de las personas operadas de EAP les beneficiaría más que someterse solo a la cirugía. Se evaluó la distancia que los pacientes podían caminar antes de tener que detenerse, la distancia que podían caminar sin sentir dolor, el flujo sanguíneo en las piernas, la calidad de vida, la necesidad de repetir la operación y las tasas de mortalidad.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan a los participantes que realizaron ejercicios después de la cirugía para mejorar el flujo sanguíneo en las piernas con los que solo se sometieron a cirugía. Cuando fue posible, se combinaron los resultados de los estudios para ver cuál era el efecto del tratamiento en grupos más amplios de personas.
¿Qué se encontró?
Se encontraron siete estudios con un total de 376 participantes. Los estudios mostraron resultados diferentes. Individualmente, algunos estudios no mostraron diferencias en la distancia que los participantes podían caminar y otros mostraron una mejoría con el ejercicio.
Para la mayoría de los desenlaces de interés, solo fue posible combinar los resultados de dos estudios. En cuanto a las tasas de mortalidad y de reintervenciones, fue posible combinar los resultados de seis y cinco estudios, respectivamente.
Cuando se combinó, la evidencia mostró que el agregado del tratamiento con ejercicios podría aumentar la distancia máxima caminada de las personas, pero se tienen muchas dudas. Tampoco se sabe con certeza si el ejercicio adicional supervisado después de la cirugía, en comparación con la cirugía sola, tiene un efecto sobre la distancia que las personas pueden caminar sin dolor o la distancia total que pueden caminar en 6 minutos. Tampoco se sabe con certeza si el ejercicio adicional supervisado tiene algún efecto sobre el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores, la calidad de vida, la necesidad de repetir la operación o la muerte.
En general, no es posible estar seguros de si añadir el tratamiento con ejercicios después de la cirugía de la EAP es útil para las personas y se necesitan más estudios para responder esta pregunta. Sin embargo, ninguno de los estudios indicó que el entrenamiento supervisado con ejercicios perjudicara a los pacientes después de una cirugía por EAP. Por lo tanto, añadir el entrenamiento con ejercicios después de la cirugía parece ser seguro.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia revisada tiene muchas limitaciones. Los estudios incluidos tenían problemas de diseño y realización, lo que puede hacer que los resultados sean inexactos. Por ejemplo, algunos estudios limitan el tiempo de entrenamiento de los participantes, lo que dificulta la comprensión del verdadero impacto de añadir los ejercicios después de la cirugía y sus efectos sobre los desenlaces principales.
No todos los estudios facilitaron sus datos de forma útil, lo que puede suponer un problema importante para los investigadores que intentan comprender los resultados. Esto dificultó la evaluación completa de la calidad de los estudios. El número de personas incluidas en los estudios disponibles también fue relativamente pequeño.
Todos estos factores limitaron la posibilidad de combinar los estudios para obtener una imagen más clara del efecto global que medían.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 14 de marzo de 2023.
Existe evidencia muy incierta de que el tratamiento adicional con ejercicios después de una revascularización exitosa de las extremidades inferiores podría mejorar la distancia máxima absoluta caminada al final del seguimiento en comparación con la atención estándar. También es muy incierta la evidencia sobre los efectos del ejercicio en la distancia caminada sin dolor, la distancia de la prueba de caminata de seis minutos, la calidad de vida, el índice tobillo-brazo, la mortalidad y las tasas de reintervención. Aunque no es posible confirmar la efectividad del ejercicio supervisado en comparación con la atención estándar en todos los desenlaces, los estudios tampoco informaron que esta intervención después de la revascularización de miembros inferiores provocara efectos perjudiciales a los participantes.
En general, la evidencia incluida en esta revisión fue muy incierta, y se necesita evidencia adicional de estudios controlados aleatorizados grandes y bien diseñados para demostrar de manera más concluyente la función que tiene el tratamiento adicional con ejercicios después de la revascularización de los miembros inferiores en las personas con EAP.
La enfermedad arterial periférica (EAP) se caracteriza por la obstrucción o estrechamiento de las grandes arterias de las extremidades inferiores, generalmente causada por placas ateromatosas. La mayoría de las personas con EAP que experimentan dolor intermitente en las piernas (claudicación intermitente) se suelen tratar con estrategias de prevención secundaria que incluyen tratamiento médico y con ejercicios. La revascularización de las extremidades inferiores puede ser adecuada para las personas con una discapacidad importante y las que no muestran una mejoría satisfactoria tras el tratamiento conservador. Algunos estudios han indicado que la revascularización de las extremidades inferiores para la EAP podría no conferir efectos beneficiosos significativamente mayores que el ejercicio supervisado solo para mejorar la función física y la calidad de vida. Se ha planteado que el tratamiento supervisado con ejercicios como tratamiento adyuvante tras una revascularización exitosa de las extremidades inferiores puede conferir efectos beneficiosos adicionales, superando los efectos conferidos por cualquiera de los dos tratamientos por sí solos.
Evaluar los efectos de un programa supervisado de ejercicios versus la atención estándar después de una revascularización exitosa de las extremidades inferiores en personas con EAP.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular), CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras dos bases de datos y dos registros de ensayos, la más reciente el 14 de marzo de 2023.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon el entrenamiento supervisado con ejercicios con la atención estándar, ambos después de la revascularización de miembros inferiores en adultos (18 años o más) con EAP.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales de la revisión fueron la distancia o el tiempo máximos caminados (DMC/TMC) en la cinta rodante, la distancia total en la prueba de caminata de seis minutos (six-minute walk test [6MWT]) y la distancia o el tiempo caminados sin dolor (DCSD/TCSD) en la cinta. Los desenlaces secundarios fueron los cambios en el índice tobillo-brazo, la mortalidad por todas las causas, los cambios en las puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud, las tasas de reintervención y los cambios en las medidas subjetivas de la función física. Se analizaron los datos continuos determinando la diferencia de medias (DM) y el intervalo de confianza (IC) del 95%, y los datos dicotómicos determinando los odds ratio (OR) con su correspondiente IC del 95%. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.
Se identificaron siete estudios con 376 participantes. Todos los estudios incluyeron participantes que recibieron ejercicio supervisado adicional o atención estándar tras la revascularización de las extremidades inferiores. Los programas de ejercicios de los estudios variaron, e incluyeron caminar en cinta con supervisión, ejercicio combinado y entrenamiento en circuito. La duración del tratamiento con ejercicios varió entre seis semanas y seis meses, y el tiempo de seguimiento, entre seis semanas y cinco años. La atención estándar también varió entre los estudios, e incluyó ningún tratamiento o asesoramiento para dejar de fumar, modificaciones del estilo de vida o el mejor tratamiento médico. Todos los estudios se consideraron con cierto riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia fue muy baja debido al riesgo de sesgo, la inconsistencia y la imprecisión. El metanálisis solo incluyó un subconjunto de estudios debido a las dudas con respecto al informe de los datos, la heterogeneidad y el sesgo en la mayoría de los estudios de investigación publicados.
La evidencia fue de certeza muy baja para todos los desenlaces de la revisión. El metanálisis que comparó los cambios en la distancia máxima caminada desde el inicio hasta el final del seguimiento no mostró mejorías (DM 159,47 m; IC del 95%: -36,43 a 355,38; I 2 = 0%; dos estudios, 89 participantes). Por el contrario, el ejercicio podría mejorar la distancia máxima absoluta caminada al final del seguimiento en comparación con la atención estándar (DM 301,89 m; IC del 95%: 138,13 a 465,65; I 2 = 0%; dos estudios, 108 participantes). Además, no está claro si existen diferencias en los cambios en la distancia total de la prueba de caminata de seis minutos desde el inicio hasta el final del tratamiento entre el ejercicio y la atención estándar (DM 32,6 m; IC del 95%: -17,7 a 82,3; un estudio, 49 participantes), y en los valores absolutos al final del seguimiento (DM 55,6 m; IC del 95%: -2,6 a 113,8; un estudio, 49 participantes). Con respecto a la distancia caminada sin dolor, tampoco se sabe con certeza si hay diferencias en los cambios medios en la DCSD desde el inicio hasta el final del tratamiento entre el ejercicio y la atención estándar (DM 167,41 m; IC del 95%: -11 a 345,83; I 2 = 0%; dos estudios, 87 participantes).
No está muy claro si existen diferencias en los valores absolutos del índice tobillo-brazo al final del seguimiento entre la intervención y la atención estándar (DM 0,01; IC del 95%: -0,11 a 0,12; I 2 = 62%; dos estudios, 110 participantes), en las tasas de mortalidad al final del seguimiento (OR 0,92; IC del 95%: 0,42 a 2,00; I 2 = 0%; seis estudios, 346 participantes), en la calidad de vida relacionada con la salud al final del seguimiento para el componente físico (DM 0,73; IC del 95%: -5,87 a 7,33; I 2 = 64%; dos estudios, 105 participantes) y mental (DM 1,04; IC del 95%: -6,88 a 8,95; I 2 = 70%; dos estudios, 105 participantes) del Short Form Health Survey de 36 ítems. Por último, podría haber poca o ninguna diferencia en las tasas de reintervención al final del seguimiento entre la intervención y la atención estándar (OR 0,91; IC del 95%: 0,23 a 3,65; I 2 = 65%; cinco estudios, 252 participantes).
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