Mensajes clave
• Se tienen muchas dudas sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la cirugía que no afecta la fertilidad ("intervenciones quirúrgicas con conservación de la fertilidad"), con o sin quimioterapia, para la neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo que no se ha extendido a otras partes del cuerpo ("no metastásica").
• Se necesitarían estudios más grandes y bien diseñados para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la cirugía con conservación de la fertilidad en mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica de bajo riesgo.
¿Qué es la neoplasia trofoblástica gestacional?
La neoplasia trofoblástica de la gestacional (NTG) es un cáncer poco frecuente que puede aparecer en el útero después del embarazo, especialmente un embarazo molar (en el que hay un problema con el óvulo fecundado que hace que el bebé y la placenta no se desarrollen como deberían). Puede provocar hemorragias anormales o niveles hormonales elevados. El tratamiento suele consistir en quimioterapia o cirugía, o ambas, dependiendo de la gravedad del cáncer. La quimioterapia es el tratamiento estándar para las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica de bajo riesgo (NTGNM-BR), pero puede afectar la capacidad de la mujer de concebir. Las intervenciones quirúrgicas "con conservación de la fertilidad" se pueden utilizar como alternativa en pacientes con NTGNM-BR que desean conservar su fertilidad. La cirugía con conservación de la fertilidad en la NTGNM-BR podría evitar los efectos secundarios del tratamiento con quimioterapia.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber cómo afectan las intervenciones quirúrgicas con conservación de la fertilidad a la tasa de éxito del tratamiento, el tiempo hasta la remisión, la recidiva, la muerte por enfermedad, la muerte debida al tratamiento, la tasa de embarazo, la calidad de vida, el número de ciclos de quimioterapia, cualquier episodio adverso y la extirpación urgente del útero.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran la efectividad de la intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad en comparación con la quimioterapia (comparación 1), o la combinación de la intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad y la quimioterapia en comparación con la quimioterapia sola (comparación 2), y si la intervención quirúrgica causó algún efecto no deseado en mujeres con NTGNM-BR. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y se calificó la confianza en la certeza de la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios en los que participaron 62 personas para la comparación 1 y 89 personas para la comparación 2. La intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad utilizada en ambos estudios fue el legrado uterino, en el que se raspan las células anómalas del revestimiento del útero con un instrumento con forma de cuchara.
Resultados principales
Para la comparación 1, el único estudio que evaluó la intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad versus quimioterapia no informó sobre los desenlaces de interés: tasa de éxito del tratamiento, recidiva, muerte por enfermedad, muerte debida al tratamiento, tasa de embarazo o calidad de vida, ni ningún episodio adverso (es decir, efectos no deseados o perjudiciales).
La comparación 2 se evaluó en un estudio. No se sabe con certeza si el legrado uterino seguido de quimioterapia tiene algún efecto sobre la tasa de éxito del tratamiento, la recidiva, la muerte por enfermedad, la muerte debida al tratamiento, la tasa de embarazo o cualquier episodio adverso, en comparación con la quimioterapia sola. En el estudio no se informó sobre la calidad de vida.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tienen muchas dudas sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la intervención quirúrgica con conservación de fertilidad en la NTGNM-BR. No se tienen confianza en la evidencia por tres razones principales. En primer lugar, el diseño de los estudios incluidos los expone a un alto riesgo de sesgo. En segundo lugar, solo hubo un estudio para cada comparación, y cada uno de ellos tuvo un número reducido de participantes. Por último, falta información sobre los desenlaces que se consideraron más importantes para evaluar la cirugía con conservación de la fertilidad con o sin quimioterapia en comparación con la quimioterapia sola para la NTGNM-BR.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Se buscó evidencia hasta el 31 de enero de 2024.
El legrado uterino es la única intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad para la NTGNM-BR que se ha evaluado en un ensayo controlado aleatorizado. La evidencia es muy incierta con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales del legrado uterino, con o sin quimioterapia adyuvante posterior, en comparación con la quimioterapia primaria sola. Los dos estudios disponibles son pequeños y presentan un alto riesgo de sesgo, por lo que futuros estudios de investigación podrían encontrar resultados muy diferentes para todos los desenlaces informados. Se necesitarían ECA más grandes, con medidas de desenlace clínicas apropiadas, para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones quirúrgicas con conservación de la fertilidad en esta población.
La quimioterapia es el tratamiento principal de la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica de bajo riesgo (NTGNM-BR) en las mujeres que desean conservar su fertilidad. Una opción alternativa de tratamiento son las intervenciones quirúrgicas para conservar la fertilidad, solas o en combinación con quimioterapia adyuvante. Las ventajas hipotéticas de elegir una cirugía con conservación de la fertilidad en casos de NTGNM-BR incluyen la posibilidad de evitar los efectos adversos asociados con la quimioterapia, la posible reducción del número de ciclos de quimioterapia necesarios para lograr una remisión completa y la posible reducción del tiempo hasta la remisión.
Medir los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones quirúrgicas con conservación de la fertilidad, con o sin quimioterapia adyuvante, en comparación con la quimioterapia primaria sola, para el tratamiento de mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica de bajo riesgo (NTGNM-BR).
El 31 de enero de 2024 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS. También se realizaron búsquedas en resúmenes de congresos científicos y en las listas de referencias de los estudios incluidos.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon intervenciones quirúrgicas con conservación de la fertilidad, con o sin quimioterapia adyuvante posterior, versus la quimioterapia primaria como atención estándar para el tratamiento de las mujeres con NTGNM-BR.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares de Cochrane. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para cada desenlace, de estar disponible. La revisión se centró en los siguientes desenlaces: tasa de éxito del tratamiento, recidiva, mortalidad específica de la enfermedad, mortalidad debida al tratamiento, tasa de embarazo, calidad de vida y cualquier evento adverso.
Se incluyeron dos ECA, con un total de 151 participantes que aportaron datos a los análisis. Ambos estudios utilizaron el legrado uterino como intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad.
Intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad sin quimioterapia adyuvante posterior versus quimioterapia primaria sola
Un ECA con 62 participantes con niveles variables de hCG (gonadotropina coriónica humana) evaluó esta comparación. La mayoría de los desenlaces de interés de esta revisión no se midieron en este estudio. No fue posible determinar el riesgo relativo de presentar cualquier evento adverso, ya que no informó sobre los efectos adversos de la quimioterapia. El estudio informó de que no hubo complicaciones quirúrgicas. Se administró quimioterapia al 50% de las participantes del grupo de intervención tras el legrado porque sus niveles de hCG habían aumentado.
Intervención quirúrgica con conservación de la fertilidad con quimioterapia adyuvante posterior versus quimioterapia primaria sola
Un ECA con 89 participantes con niveles de hCG < 5000 UI/l evaluó esta comparación. El riesgo de sesgo del estudio se consideró alto. La evidencia acerca del efecto del legrado uterino con quimioterapia adyuvante posterior fue muy incierta con respecto a la tasa de éxito del tratamiento (RR 1,03; IC del 95%: 0,86 a 1,23; 86 participantes), la recidiva (RR 0,5; IC del 95%: 0,05 a 5,31; 86 participantes), la tasa de embarazo (RR 0,86; IC del 95%: 0,31 a 2,34; 86 participantes) y la tasa de eventos adversos (RR 1,15; IC del 95%: 0,63 a 2,13; 86 participantes), todos con evidencia de certeza muy baja. No fue posible determinar los riesgos relativos de la mortalidad específica de la enfermedad ni de la mortalidad debida al tratamiento, ya que no hubo muertes en ninguno de los dos grupos. No hubo resultados sobre la calidad de vida, ya que este desenlace no se informó.
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