Mensajes clave
- El uso de la infusión continua en lugar de la inyección en bolo de diuréticos del asa podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en todos los desenlaces medidos.
- El uso de la infusión continua frente a la inyección en bolo de diuréticos del asa podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en cuanto a efectos secundarios perjudiciales.
- Esta revisión indica que podría haber poca o ninguna diferencia entre cómo se administran los diuréticos del asa. Los estudios futuros se deberían centrar menos en cómo se administran y más en cómo funcionan para los pacientes fuera del ámbito hospitalario. También se debe tener en cuenta las preferencias del paciente y su calidad de vida.
¿Qué es la insuficiencia cardíaca aguda?
La insuficiencia cardíaca aguda es una enfermedad que afecta la capacidad del corazón de bombear la sangre eficazmente a todo el organismo. Como resultado, el cuerpo percibe una falta de sangre y la compensa reteniendo agua para aumentar el volumen sanguíneo. Sin embargo, este volumen extra no ayuda y supone una carga adicional para el corazón, lo que provoca dificultad para respirar, cansancio e hinchazón de las piernas.
¿Cómo se trata la insuficiencia cardíaca aguda?
Los diuréticos (a veces llamados pastillas contra la retención de líquidos) ayudan a reducir el exceso de agua en el organismo. Los diuréticos del asa son un tipo específico de diuréticos que actúan sobre una parte concreta de los riñones y se suelen administrar directamente en la sangre mediante un catéter, que es un tubo fino de plástico que se introduce en un vaso sanguíneo. Este proceso podría requerir varios días y varias dosis de diuréticos para eliminar el exceso de líquido que se ha acumulado en el organismo.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso examinar y comparar dos enfoques diferentes para administrar los diuréticos del asa: la administración lenta durante un período prolongado de tiempo (continua) y la administración del diurético del asa en varias dosis individuales (bolo) para evaluar si un método de administración era mejor que el otro.
¿Qué se hizo?
Se examinaron más de 3400 artículos de revistas y se identificaron siete ensayos que cumplían los criterios para el análisis. Estos ensayos se evaluaron para detectar cualquier cambio informado en el peso corporal, la probabilidad de muerte (mortalidad), la duración de la hospitalización, la probabilidad de reingreso en el hospital después del alta y si un método de administración tenía algún efecto perjudicial sobre los riñones en comparación con el otro.
¿Qué se encontró?
Se identificaron siete estudios con 681 adultos mayores de 18 años que recibieron tratamiento en un hospital. La edad media de los participantes varió entre 57 y 82 años. Estos estudios se llevaron a cabo en 32 hospitales de Estados Unidos, Canadá, España, Suecia, India, Turquía y China entre 2010 y 2021, y la duración de la recopilación de datos varió entre ocho meses y seis años. El ensayo más grande incluyó a 308 participantes y el más pequeño, a 40.
Tras el análisis de esta revisión se determinó que la intervención con cualquiera de los dos métodos de administración, continua o en bolo, podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en:
- el cambio en el peso corporal (evidencia de cinco estudios con 497 personas);
- la probabilidad de mortalidad (evidencia de cinco estudios con 530 personas);
- la duración de la hospitalización (evidencia de cuatro estudios con 211 personas);
- la probabilidad de reingreso hospitalario tras el alta (evidencia de tres estudios con 400 personas);
- los efectos perjudiciales en los riñones (evidencia de tres estudios con 491 personas).
En general, se tiene poca confianza en la evidencia porque el número de estudios y participantes fue pequeño y es posible que las personas de los estudios supieran qué tratamiento estaban recibiendo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
A pesar de revisar numerosos artículos de revistas, solo siete estudios cumplían los criterios para responder la pregunta de la revisión. Algunos de los estudios incluidos tenían secciones que no estaban bien descritas y hacían que la evidencia fuera menos fiable.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta el 29 de febrero de 2024.
El análisis de los datos disponibles que compararon dos métodos de administración de diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda reveló que los datos actuales no son suficientes para mostrar la superioridad de una estrategia de intervención sobre la otra. Los resultados se basaron en ensayos que cumplieron criterios estrictos de inclusión y exclusión para garantizar la validez. A pesar de las revisiones anteriores que indican ventajas de la infusión continua sobre las inyecciones en bolo, esta revisión no encontró evidencia suficiente para respaldarlo o refutarlo. Sin embargo, esta revisión, que excluyó ensayos con factores de confusión clínicos y ECA con alto riesgo de sesgo, ofrece la conclusión más sólida hasta la fecha.
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es la aparición o el empeoramiento súbito de una insuficiencia cardíaca crónica caracterizada por congestión en aproximadamente el 95% de los casos o hipoperfusión de órganos diana en el 5% de los casos. El tratamiento suele requerir una intensificación urgente del tratamiento diurético, principalmente mediante hospitalización. Esta revisión Cochrane evaluó la eficacia de las estrategias de diuréticos del asa intravenosos para tratar la ICA en individuos con clasificación III o IV de la New York Heart Association (NYHA) y sobrecarga de líquidos.
Evaluar los efectos de la infusión continua intravenosa versus la inyección en bolo de diuréticos del asa para el tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca aguda en adultos.
Se identificaron ensayos mediante búsquedas sistemáticas en bases de datos bibliográficas y en registros de ensayos clínicos, incluidos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CPCI-S en la Web of Science, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el registro de ensayos de la Unión Europea. Se realizó la comprobación de las referencias y la búsqueda en las citas, y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. La última búsqueda se realizó el 29 de febrero de 2024.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con adultos con ICA, clasificación III o IV de la NYHA, independientemente de la etiología o la fracción de eyección, que compararon la infusión continua intravenosa de diuréticos del asa con la inyección en bolo intermitente para la ICA. Se excluyeron los ensayos con insuficiencia cardíaca crónica estable, shock cardiogénico, estenosis de la arteria renal o nefropatía terminal. Además, se excluyeron los estudios que combinaron diuréticos del asa con solución salina hipertónica, inotrópicos, fármacos vasoactivos o tratamiento renal sustitutivo, y los ensayos en los que la dosis de los diuréticos se basaba en un protocolo para lograr una diuresis específica, debido a los factores de confusión.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los artículos para inclusión y revisaron los textos completos. Entre los desenlaces se incluyeron la pérdida de peso, la mortalidad por cualquier causa, la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos tras el alta y la aparición de lesión renal aguda. Se realizó una evaluación del riesgo de sesgo y un metanálisis cuando los datos lo permitieron y se evaluó la certeza de la evidencia.
La revisión incluyó siete ECA realizados en 32 hospitales de siete países de Norteamérica, Europa y Asia. La recogida de datos varió entre ocho meses y seis años. Tras la exclusión de los participantes en subgrupos con tratamientos de confusión y diferentes contextos clínicos, 681 participantes fueron elegibles para la revisión. Estas características adicionales de los estudios, junto con los estrictos criterios de inclusión y exclusión de la revisión, mejoran la aplicabilidad del conjunto de evidencia, ya que reflejan la práctica clínica del mundo real.
Fue posible realizar metanálisis para la pérdida neta de peso, la mortalidad por todas las causas, la duración de la estancia hospitalaria, el reingreso y la lesión renal aguda. La revisión de la literatura y el análisis narrativo exploraron el balance diario de líquidos; la mortalidad cardiovascular; el cambio del péptido natriurético tipo B (BNP); el cambio del N-terminal-proBNP; y los eventos adversos como ototoxicidad, hipotensión y desequilibrios electrolíticos. La evaluación del riesgo de sesgo reveló dos estudios con bajo riesgo general, cuatro con riesgo incierto y uno con alto riesgo. Todos los análisis de sensibilidad excluyeron los ensayos con alto riesgo de sesgo.
Para el "balance diario de líquidos" solo se realizó un análisis narrativo debido a los diversos métodos de presentación de los datos en dos estudios (169 participantes, la evidencia fue muy incierta sobre el efecto). Los resultados del análisis narrativo variaron. Por ejemplo, un estudio informó un mayor balance diario de líquidos en las primeras 24 horas en el grupo de infusión continua en comparación con el grupo de inyección en bolo, mientras que no hubo diferencias en el balance de líquidos más allá de este punto temporal.
La infusión continua intravenosa de diuréticos del asa podría dar lugar a una pérdida de peso neta media de 0,86 kg más que la inyección en bolo de diuréticos del asa, pero la evidencia es muy incierta (diferencia de medias [DM] 0,86 kg; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44 a 1,28; cinco ensayos, 497 participantes; p < 0,001; I 2 = 21%; evidencia de certeza muy baja). Es importante destacar que el análisis de sensibilidad que excluyó los ensayos con alto riesgo de sesgo mostró que no había evidencia suficiente de una diferencia en la pérdida de peso corporal entre los grupos (DM 0,70 kg; IC del 95%: -0,06 a 1,46; tres ensayos, 378 participantes; p = 0,07; I 2 = 0%).
Podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas entre la infusión continua y la inyección en bolo (razón de riesgos [RR] 1,53; IC del 95%: 0,81 a 2,90; cinco ensayos, 530 participantes; p = 0,19; I 2 = 4%; evidencia de certeza baja). A pesar del análisis de sensibilidad, la dirección de la evidencia permaneció igual.
Ningún ensayo midió la mortalidad cardiovascular.
Podría haber poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria entre la infusión continua y la inyección en bolo de los diuréticos del asa, pero la evidencia es muy incierta (DM -1,10 días; IC del 95%: -4,84 a 2,64; cuatro ensayos, 211 participantes; p = 0,57; I 2 = 88%; evidencia de certeza muy baja). El análisis de sensibilidad mejoró la heterogeneidad; sin embargo, la dirección de la evidencia permaneció igual.
Podría haber poca o ninguna diferencia en el reingreso hospitalario entre la infusión continua y la inyección en bolo de diuréticos del asa (RR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,16; tres ensayos, 400 participantes; p = 0,31; I 2 = 0%; evidencia de certeza baja). El análisis de sensibilidad siguió mostrando evidencia insuficiente de una diferencia en el reingreso hospitalario entre los grupos.
Podría haber poca o ninguna diferencia en la aparición de lesión renal aguda como un evento adverso entre la infusión continua y la inyección en bolo de diuréticos del asa intravenosos (RR 1,02; IC del 95%: 0,70 a 1,49; tres ensayos, 491 participantes; p = 0,92; I 2 = 0%; evidencia de certeza baja). El análisis de sensibilidad siguió mostrando que la infusión continua podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la aparición de lesión renal aguda como un evento adverso en comparación con la inyección en bolo de diuréticos del asa intravenosos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.